医疗器械行业分析:王绵之方剂讲义

来源:百度文库 编辑:农企信息网 时间:2019/10/17 19:11:54

总论

 

什么叫方剂?是在辨证审因、决定治法的基础上,选择切合病情的药物,酌定合适的用量,也就是定量,通过一定的规矩,配伍组合,规定剂型,说明服法,这是方剂的一个主要精神,这个概念是根据中医辨证论治提出的。

 

  方剂学的形成与发展

 

方剂的形成发展:方剂形成很早,具体是何时,何人所为,尚不能查。从历料上看,方剂的发展至少在周以前,在发展药物治病后,积累经验,从单味发展为多味治病,在多味治病中逐步摸索出一些东西,知道了如何配伍治疗最好,这是第一个前提,第二个前提是方剂形成离不开社会生产力的发展,有一定的知识、工具,才能有方剂的产生,从生食到熟食,有这些条件为方剂的形成提供基础,在周休《礼记》“君有疾饮药,臣先偿之,亲有疾饮药,子先偿之”。可见当时已药煎后饮用,也说明当时人们对药有无毒性,尝不明了,故先用人偿之。《史记·仓公列传》及《流沙阴简》中见出有方,如长桑君教扁鹊以“禁方”,禁方乃自己的积累的方剂,不轻易传与人,扁鹊治病人假死时,用了“八   ”之剂和煮之,说明当时方剂已具备了一定的形式,也有一定的道理,证明这些方不将药物草率的堆切,而是有一定的规律和目的,更主要证明了这一问题。在《内经》中,关于治疗原则、方法、方剂配伍组合的一些理论,都有很多记载,说明到了《内经》时代,方剂的理论已经成熟了,此处成熟并不意味完善,从开始到定形,已经把它当中经验的东西抽取出来,总结成为比较有系统的理论,所以说它是成熟的,在《内经》虽只记载了十个方,但这十三方还是相当原始的,有的还是单味药,有些方用药简单,从此可能会疑问,理论发展到这样地步,为什么没有方?因为古代著作,从《汉书·艺文志》中看出,它是分开的。《内经》是医经,有七家,经方比它多,有十一家,所以在《内经》中少,还有更多的,虽没传下来,但有记载,在那里已积累相当的资料,形成了理论,在此以后,更进一步是张仲景的著作,记载了相当多的方,有314方(除去重复及后世的附方),从方的数量、药的数量及剂型上,都说明在这一时期又有很大的发展。应特别指出的是,仲景方有它的特点,非常精练严谨,针对性强,换一药便是另一方名,加减一些剂量是另一方名,证有所不同,方便有了改变,而经过后人的研究,这些方的配伍当中,有相当的经验和道理,从方剂来说,它的立法、用药非常精练、严谨,针对性强,为我们后人学习和研究方剂提供了很宝贵的东西,后人不仅尊之为“医圣”,而且称其书为“方书之祖”。

从发病原因分析、探讨,对病因病机,隋代的巢元方《诸病源侯论》侧重谈病的发生、特殊症状,由于这样的发展,促进了临床各科的发展,促进了用药物治病的发展,在这样的情况下,方就更多了,这是一方面,另一个是到了后来,在这些方书里有一些可以明显地看出来是海外来的,如婆罗门,它不是咱们的名字,是南洋的,由于交通的发达,中外的交流,各种各样的文化、物产,也扩大交流,包括了外来的医药药方。在祖国医学的遗产中,包括了一个部分是吸收了外来的东西在里面,在这些外来的东西不是拿来的,而是融合起来的,是融合在祖国医学的系统里面,很明显,不仅善于吸收,而且善于有机地将其融合要一起也是中医的一个传统。

唐《千金要方》《千金翼方》将他们能收集对的,经它们的选择加以分类整理,另外引用历代著作的理论,《内》《难》《伤》《金匮》《巢氏病源》等加以论述,还有一些他们自己 的,是现在可以看到的专门的方剂书籍,当中可以看出用药的精神与伤寒没有太大的变化,《伤》侧重用辛温,“寒为阴邪,伤人之阳,保护阳气”,用温热,这是现在可以看到的,《伤》的六经辨证,辨证论治,有理到法,从法到方,从方到药,理法方药全了,而这里着重谈方,这是主要的方书。《肘后方》比较简单,用药基本上跟《伤》精神没有太大的变化 ,是治疗表证,但已经用清热药与其配合,也开始有了一些清热解毒的方剂。从这里可以看到用药的发展,结合药物的发展,由于治疗中积累经验,由于药物的不断发现,使用药物的增多,使用药物的方法理论更加发展,到这时基本没有太大的变化。方剂的形成发现,也有个“风格”的变化,最明显从宋代开始,习惯上讲金元四大家的学说,另外还有对药物理论的研究,从宋开始,对这个问题比较重视,从张元素开始研究,过去说药物的性味、归经、功用,但它为什么产生这些功用,为什么能归经,对这理论的阐发从宋开始。宋时战乱多,生活不稳定,病的情况比较复杂,对人体的影响也有了不同的变化,还有就是宋封建统治阶级对这也比较重视,知心民众,实质上是为了长生,讲究炼丹、服石,同时收集了民间各种有效方剂。从宋中叶开始,将药材作为封建统治的专利、专卖、垄断,随着医学的发展,积累了相当的经验,在这样的基础上,有了新的发展。从整个医学的发展中,方剂也得了相应的发展,而由于方剂的发展,又促进了医学理论和临床各科的发展。在医疗实践中,方剂的发展使得方法更多了,在这时期,辛凉解表的方剂开始形成,表里同治的方剂比较多见,《伤》仲景是先表后里,是非常严格的,表证先需解表,张也提到表里同治,辛温加辛凉的问题,如加石膏等,但这些方面的应用比较少,不像在宋代比较多,不仅是辛温与石膏等的配伍,而且发现的药物增多,也开始用辛凉解表的药物治疗,由病理、人的体质、人们对病的认识的深入,在用药上看起来味数多了,但它的主治配伍还是比较严格的,不是随便的加减,它还是有机的配伍,药多理不乱,由于对疾病的认识深化了,考虑的面比较全了。宋开始对过去的方进行了理论分析,成无已对《伤寒》进了解释,在《伤寒明理论》中讲了20多首方,完全用《内》的理论来解释,说明这方为什么能治这病,这方为什么这样组成,它的配伍的道理是什么,它内在药物与药物之间的联系有什么东西作了一些说明,从这以后方剂的理论研究更加深入,更加广泛了,对方剂理论分析的书籍多起来了。宋以来的方书多,不单是时代性问题,也由于印刷术的进步,书流传的比较多。另外,促使方剂的发展还有一个原因是温病学说开始萌芽,方剂的治疗方面的问题也有所不同,在温病当中强调的是阴液,特别强调的是救阴液、保阴液,与《伤》保阳气不同,保阴液并不是否定保阳气,救阴液也不否定护卫气,只是侧重面不所不同,由于接触的病接触的具体情况,具体实践的对象不同了,所以强调的侧重面不同了,正因为这样,促使了方剂的进一步发展。金元四大家在他们各自的学说当中,有它独特的发展,刘河间善用清热,他研究《内》结合当时的实践,认为病机十九条不出一个火字,“六气皆从火化,皆从热化”,主张用寒凉,用寒凉并不等于它不用别的药物治病,而是他有用寒凉治病中他在自己独特的经验,从理论到实践他有自己独特的经验,也就是在理法方药都有特长,如地黄饮子,不仅是寒凉的问题;张子和主张用汗、吐、下,人称“攻下派”;李东垣主张调脾胃,从脾胃立论,侧重五脏六腑的功能,以后天为本,认为人的饮食亦为气血,人体的营养从脾胃而来,先天所有的东西很有限,而人所伤,脾胃为主,创立了脾胃学说,同时创立了许多方,具有代表性的是补中益气汤,也就是在临床上提出的“甘温除大热”的问题,这对后来治疗内伤杂病影响很大,在这个学说上确有成就,除此之外,他也擅长治外科病;朱丹溪特别强调相火,他对相火的研究比较深,强调“阳常有余,阴常不足”,一水不  二火(君相二火)或五火(五脏之火),主张滋阴降火,与其说其为滋阴派,不如说其为降火派,用一黄柏就是大补阴丸,从这一角度,他认为降火就是滋阴。四家各有特点,但本身的学说独特于一个面,并不局限于这一方面,它整个是从《内》《难》开始,到后世的一些著作,对药物的研究,四家学派的产生跟当时的药物研究有很大的关系,对药物的分析,比以前来说更加细致,这就给后来留下有用的东西。就是他们的学术之争,如果用得不恰当,也会造成一些坏处,偏执一见,在临床中都是错误的,我们要辨证论治,不能证病跟学派来生、按我的擅长来生,而应根据病人的病来分析、来治疗,对四家要有正确的认识,把其长处结合起来,不能抓一家,否定其他家,而就其本身的学说,也不是完全完整的,特别刚才提到的丹溪的降火滋阴的问题,张子和汗吐下三法,他认为治疗以攻邪为主,邪去正自安,实际上三法包括很多内容,常超出此三法的内容,正如我们讲八法,细分很多法,只是归纳起来而已,简单理解是不行的。

自宋以后,方书更多,论方剂理论的书如《医方考》,对《伤》方阐述的医家也很多。历史上最大的方书是《普济方》,《本草纲目》方剂也很多,它不仅阐述了一些方剂理论,对药的解释中论到方的理论。

方的理论在《内经》里很多,有一些是治则、治法,过去在名词上没有区分,现在我们对这两个概念加以区分。治则指治疗疾病当中都必须遵循的东西,如在基础理论中,治病必求于本,正治、反治、标本、因时因人因地制宜,这些不管治疗那一个病,都需以此为原则来加以考虑。治法是针对具体证、具体病来进行的,法可分很多,***下有许多小法,把汗法说成解表法还是不恰切的,汗法中有许多方法来发汗,在《内》中就有不用药物的发汗法,“渍形以为汗”,可能用热水,可能用药煎,对虚人感冒,补中益气汤方歌中,“阳虚外感此方施”,通过扶正的途经治疗,现在有扶正解表,法有大有小,法针对性很强,有具体的对象,治法与所辨得的证应是相对应的,表证解表,表寒辛温解表,表热辛凉解表,是对应的,气虚外感,则益气解表,阳虚外感助阳解表,再小的一个方子都有它的治法;也可以包括几个法在里,泻下救阴时用大承气汤,黄龙汤既益气又补血,既有人参,又用当归,是补法加泻法。到了后世,邪实正虚可用扶正药加入,加用益气养血药,也可用清热滋阴药,或者益气滋阴同时用,这是从《伤》三承气的基础上发展起来的;如感冒,表证固然有典型的表寒表热证,表寒用辛温,表热用辛凉,可是也有一些由于人的生理条件不同,自然条件不同,往往在疾病过程中不能辨是表寒或表热,因此在用的时候当寒热相配,而在《伤寒》中用麻黄,桂枝,或者大青龙,那里没有一种辛凉解表,而现在大青龙等用的少,是因为其他的药丰富了,这些问题说明方剂是发展的。

经方、时方的问题。对经方,一说仲景为经方,一说唐以前的方为经方,对此了解一个概念就行。自唐以后用药的风格,随药物的丰富,理论的提高,疾病的变化,开始不同,各有所宜。

方剂理论,在《内》里很多,有的是治则,有的是治法,专门对一个方剂进行理论性解释始于成无已在《伤寒明理论》中把20个方作了细致的理论性的论述,这可以说是方剂理论著作的第一篇,从这以后逐渐多了。对《伤》证所对应的方也多了,对这也有了争鸣,实际上也就是方剂的发展。《医方考》专门解释方剂,针对证解释方,有其特点,也有不足之处,同样的方可用于不同的证,可以说是异病同治,实际上用于不同的证、不同的人,它的配伍用量、配伍的君臣佐使上总是有所变化的,吴昆在后一问题上说明白的,在前一个问题还不够,从这儿开始可以说是方剂发展过程中的又一次飞跃,加强了方剂的论理性,是把方剂的配伍组成,从理论上说得更清楚。从这以后,便多了起来,《名医方论》《绛雪园》等,从明以后多,这与历史的发展相应。

方书争论最大的难点是方书分类问题,时至今日,仍未解决,从已有的分类方法看,主要有几种。《五十二病方》所谓分类,既无顺序,也无分类,到《千金》《外台》既有病科分类,又有脏腑分类,《千金》分小婴儿方、妇科、大脏六腑、虚热寒实;按病:《伤寒》,从此方剂分类有了框架,后世分类大体上在此基础上变化。另有分类是按治法,这种分类的书不多,如明《景岳全书》有古方八阵、新方八阵,用药如用兵,药就是兵,遣兵调将布阵,讲究王者之师,讲究王道,这在中医治病中是一个特色,也是个优势,是根据中医整个理论特点而来的,它不是治病,而是治病人,在从《内》理论中明确看到,它治的不是机械的人,不是自然人,而是社会人,简单地说,中医强调七情为病,与社会发生关系。中医的整体观,人是一个整体,社会自然又是一个整体。中医的特点在于它治疗的是社会人,因此不是以单一的治病为目的,既要治病,还要治好人,不能为了治这个病同而造成另一个病,不能因为治疗这个病,而造成他的生长发育障碍,不应给他其它各个方面造成损害,这 是中医治病的一个基本思路。当然在抢救危重的病证,在治标时,那又是一种情况。但总的来说,中医讲治标不忘本,主导思想是不离开人。如五味子仁可降转氨酶,但从观念的整体来说,也造成害处,就是一停药就反跳,反而比以前还高,加大量可再退,反复几次最后就无效,给其他药治疗也造成困难,对病也是愈反复愈加重,这就相类似如镇痛既止痛,是为有效,但并不是所有使用镇痛剂止痛都是有效的,很明显的阑尾炎腹痛用镇痛剂是危险的,说不定要出医疗事故的,因为掩盖了他的症状;而中医不是这样,辨证审因,而后来论治。张景岳引用王元正的“见热不表热,无汗不发汗,见血不止血,见痰休治痰”,强调仍是治病求本,讲的是更深一层的道理。我们在临床上治病,已不单纯是科学性的问题,已上升为艺术性的问题,中医处方往往不能统一,在过去往往是一种说不清的怨枉,实际上这正是中医的一个特点,一个优势,内容丰富,方法多样手段各种各样,虽人所掌握的方法不同,但它可达到相同的效果,而临床上辨证后,他要精雕细啄,不仅要对病清楚,而且对人也要搞清楚。过去医时,对此不理解,明明把烧退了还要挨批评,过去讲伤寒病现在讲温病,在看这种病时,不是看你是多快退烧的,不是看这个病的全过程是多长时间,把病治好后3个月的情况如何,还要把这个病人原来的病合并治疗,病好以后的身体比以前还要健康。这里着重强调治病不要忘了人,用药不要只取一时之效,治病必求于本,尽管我是针对某一个问题,但不忘他的本质所在,我当前解决的只是一个问题,特别现在内科复杂的病又特别多,我们要逐步解决,总的我们要知道他的本在哪里。

八阵是按治法分类,真正的八法,作为分类,象张景岳归纳这么多的方子方书还少,八法很早有人提出来,在注解伤寒论时就有人提,在一些理论性书中已经提到了。

要明白一个概念,以法统方并不是指方剂的分类,它是指“方从法出,法随证立”,统是统帅,是指导用药。

《和剂局方》是称门,补益门、火门、风疾门等,他也是很难把所有的方剂包括进去,它还是有儿科、妇科,现在成药中还有沿用这样的方法。《局方》是历史上国家颁布的成药典,从解放后到50年代末,60年代初,才有药典,才有中药的药典,宋当时将药典发到各个行政区去,医生按此用药无误,药铺按此配成散剂、丸剂等,《局方》特点:其中绝大多数方剂虽然不都是古方,它是通过从各地征集而来,都是行之有效的,缺点是适应证写的比较复杂,甚至带有宣传性质,或者是广告性质。今后在研究方剂时,看《局方》应注意这一点。但也有一些方子比较荒诞,有一些所谓的怪药如乌鸦等。

还有一分类法就是作用的分类法,它既包括了治法,又包括了病因,如风寒暑湿燥火,清热祛炎,清热解暑,痰,祛痰,祛虫,这是跟治法又不完全一样。徐灵胎在《灵台轨范》中又有一法是通治法。分类难就难在方剂特别多,《普济方》就有6万多,《本草纲目》中也有1万多,现在运行教材用这种分类方法,是走过弯路的,一开始在南京编第一本教材时,也不用这个方法,后来又搞了个八法,回过来也不行,因为这门学科,更接近临床,与临床结合紧密,这样以汪昂《医方考》为蓝本,以便于学习。这里还强调教材用什么方法分类,更适合学习,将来从这出发研究,我们不要想一下子把几十万,成百万方给他们理出一个科学的分类方法。

方剂的参考书是非常广泛的,理论散在各家著作中,特别是各人的方子,在他的方子里注重他的思想,并没有给这些方写一个论述,如补中益气汤,他写了很多加减在其中,他并没有把这个方子进行详细的注解,方子治疗的证他也没有去阐述、归纳,该方很好,他的思想也表现得很突出。《纲目》一看都认为是一本药书,实质上很多地方是方,如讲麻黄,其下就有麻黄汤,就有它的解释,所以我们深入的研究方剂,就要看这些书,现在活血化瘀的方就有很大的发展,无论是在理论上、应用上,活血化瘀在《伤》就有该类方剂,王清任在《医林改错》中着重从活血化瘀着手,如逐瘀汤、补阳还五汤等,有些方剂,从它的方名可以知道它的作用,或者它提供的线索,它或者在脏腑分类里,或者在治法分类里,或者在病证分类里。

方剂歌诀,从汪昂《汤头歌诀》,歌诀高度概括出方的主要内容,大部分方歌对帮助记忆有一定好处,但他不代表方剂的全部内容。

方剂学是从有了学院以后才提出来的,既然有了“学”就要有系统的理论,这里的知识很多,但很散在,如何进行理论系统化,在编第一部讲义时开始把基本理论系统化,所以说“方剂学”是一门年轻的学科。

方剂不是药物的随意组合,而是有目的的、有理论指导的配伍,通过配伍组合以后,这些药就成为一个有机的整体,因此它不是药效的相加。

重视方剂更好的提高,提高不仅是为了方剂学的本身,而是为应用,通过提高,对新发现的病要提供有效的方剂。如肝硬化,类似它所处的阶段和它所出现的证,以及它后来的发展,直至肝硬化,或继发肝癌,中医都有类似的记载。现在艾滋病更是这样,它所涉及的问题我们从中医角度考虑,以及现在西医疗效,我们相信会找到一个方法治疗,我们知道它是一个获得性免疫缺陷性疾病,从病因病源学说上来说,刚刚对其进行研究,它是一种什么样的病,有什么特性,有什么规律,有些人可带病毒若干年不发病,有些人发病很急,但从我们中医治病毒性疾病来看,如果它合并细菌性疾病,并驾齐驱,运用抑制病毒的方法。和中医治疗一个病,方法有不同,该病就是造成人体免疫系统的破坏,现在通过好多药物证明,能够提高人体的自身免疫力,从这两个特点来说,治疗艾滋病会有办法的。我们既要研究它的病,又要研究它的药,怎样来配伍应用,治法与方剂要引起大家重视。

五行学说,用以阐明脏腑之间的关系,由于这个关系非常复杂,又不能单纯用相生相克来说明,于是又有了反侮,来补充,若不懂其中道理的人便问:一会正的,一会反的,到底谁对,可是现在开始发现,肺不仅是呼吸系统,也不仅仅是循环系统,它有内分泌的互相作用的关系在内。我们要不断地发现问题,而我们过去讲脏腑之间的关系用来治疗,不仅是实则泻子,虚则补母,还可以隔二隔三,你可以补后天,我可以补先天,还可以通过不同的方法,其效果是殊途同功,要完全解释其中的道理,还要应用现代科学方法,还有很多道理有待科学的进步方可解释。经络已被证明与过去画的图相似,有些理论按照原来的说法,证明确实是行之有效的东西,我们暂时就那么认为,这里指的是真正的东西,如气功,鱼龙混杂,但真正的气功,它确实有效,象用气功带功麻醉进行甲状腺手术等。

原来有十种,后来有“十剂”,后世有发展,有的加成十二剂,十四剂,甚至加成二十八剂,这种分类方法在方书中很少,只是陈修园《医方妙用》《时方歌括》用的十二剂,他只是归纳一部分方剂,这种分类争论很多。汪昂分类方法比较好,但也有问题,有的方剂分在两类里,如补益剂有了,又放在理气剂里,这种分类方的方法,方剂与治法的关系,有的方不是针对单纯的病证,往往有的方包括了几个方面,分类时可放这儿,也可放在那儿,方剂放在这儿合适,要看它的病理的解释与剂相合   是可以的,相同的方剂放在不同的章节,具体如礞石滚痰丸,是可放在泻下剂,也可放在祛痰剂里,该方特殊在有泻下祛痰的功用,针对食积和水饮这样的病证,在学习中概念必须清楚。

为什么要单独成立一门方剂学?

方剂学研究方剂,实际上它涉及理、法、方、药,四者是合在一起的,它是辨证论治当中作为论治的工具,整个辨证论治的结局是落实在一个方里,与各个课程有着密切的联系,但它又有不同之处,方剂学主要是讲治法与方剂的,讲这些又不能离开辨证,又不能离开药,实际上它是以法为纲,以方为目,通过方深入地探讨方所涉及的证、所涉及的药,证就要讲病因病理,药就讲药理,方证要分析清楚,要把药理谈清楚,谈药理就要把药的配伍以后的道理讲清,这里就看出它跟中医基础课程,跟中医的临床课程有联系,又有区别,中医基础理论是它各自的系统来讲证,分析其病因病理,以藏象经络学说为基础,方剂中讲证,不按一个系统一个系统的讲,证它涉及几个方面,风寒感冒出现咳嗽时,落实在肺,又要涉及皮毛、营卫气血,在这里分析证时,就把整个东西联系起来,突出它的病。另外,诊断讲脉、诊法,在这里要综合起来,脉浮为在表,舌黄,脉是数是缓,是结代,要与证相合,这与诊断又有不同。药的差距又太大,中药学要每味药全面讲清楚,性味、功能、归经、主治,还要讲配伍应用的问题,附带还要讲形态产地等问题,是每味药的基础问题,而在方剂里,用药首先不是用它的全部的功能,特别是通过配伍以后,突出了它某一个方面的功能 ,加增了某一方面的功用,或者是取其用而弃其性,或取其性,这里不仅讲药的理论,只要药的一个方面,而要讲药与药之间的关系,说明这些药所组成的方为什么是一个有机的整体。与临床课比较,临床课是按科,按病,按证来分,如内外妇儿五官等分,每科都有其病,着重于病的系统,讲其病因病机、证,更主要讲病的变化,多种类型,有的人病很单一,有的是新病与老病,与体质又有关系,变化之后还有预后的问题,是以病为主讲其发生、发展、变化、归宿,所以它就不可能对方进行详细的分析。

讲方剂是为临床课论治阶段奠定基础的,同时在讲理论时,无论是基础理论,还是中药、诊断,而以方剂主治为主,进行综合的分析,在有机联系的情况下作以解释,这就培养了学生学理阶段,不是学问上解决的问题,而且是应用一门学科的问题。必须注意在方剂里分析方、证、药,应该比原来其他基础学科要深入,细致,帮助它深化理解这门学科,应用 这门学科。中医特殊在同病异治、异病同治,同一病或不同病有多个阶段,有不同的变化,只要病机相同,就可用相同的方法治疗。方剂中不是包办了临床各科所用的方,而是在这些常用方中,取出代表性、理论性强的方剂,讲了之后就有举一反三的作用。临床各科所用的方剂也不是治疗该病的所有方剂,它也是举例,只有理解这些方剂,才能举一反三,临床治疗久痹,用独活寄生汤,可内科,有的习惯用蠲痹汤,实际上只要理解独活寄生汤,就能应用它。

方剂课应该是模拟临床的教学,讲方就要讲临床上某一病,实际上是某一证,包括了各家各科的学科,又包括了理、法、方、药的几个方面,搞方剂的人就是杂家,凡中医的内容都比较多的涉及到,不了解这些就难了解清楚。

 

  治法与方剂

 

治法,是方剂学中应该讨论的内容,方剂学不仅谈方剂,而有还应阐明方剂与治法、基本知识与临床的应用规律。治法是在实践的基础上提出来的,《内经》中有关治则、治法的内容,这些内容直到今天仍指导着临床,如《五常政大论》中有许多制方的方法、治病的方法,“寒者热之,热者寒之……甚者从之”等,热证用清热的方法,“坚者削之”就是现在的消法,“客者除之”指有外邪当祛除,表证根据不同的人,如何除之,可以用解表药除,可以用扶正的药来除,或二者并用,根据病的具体情况而定,或以补为主,或以汗为主。补充一点是,《五十二病方》看从方剂的具体内容证实了周末、先秦、秦代、战国,但从《内》成书的时间,以及《内》中能如此的总结一些治法理论来说,而到今天还能行之有效,从理论的正确性来说,不知这以前的实践有多少次。可以肯定治法是后于方剂而出来的,上升到理论后,反过来成为指导组成的一个重要原则,必须遵守的东西,这样才能有条不紊、有目的、有针对性的组方,治法在指导方剂中,现在在思维上必须认定这个过程,这是个逻辑问题,而是在辨证论治的过程中必须经过的一个阶段。治法很多,八法只是在张景岳八阵的基础上,程钟龄归纳总结出来的,当然张景岳的八阵也不是他一个人创造的,因为历代《伤》的注家总结归纳了一些法,程讲“治病之法,八法尽矣”,可后面又讲“一法之中,八法备矣”,从此可看出,八法是归纳出的***,历史上没有对此严格的区分,概念上没有明确。治法是治疗的原则,但它是对一个具体的证的,我们所说的治则是临床任何病证必须考虑的,都必须遵守的,小到某一个方,它也有某一个法,而一个方中,不只有某一小法中一法,就是***也不只一法,汗下并用,汗吐并用,补下并用,每一法不代表一个剂,每一个法的内容分别在几个剂里面,决不能把一个剂当作一个法,解表剂并不完全是汗法,泻下剂也不等于下法,类似这样的情况很多。

 

  方剂的组成

 

方剂的组成实际上是方剂的配伍,方剂的组成配伍和变化,这里主要谈两方面的内容,一是组成的原则,一是组成的变化,这里的原则和变化主要是讲药物的配伍。组成方剂前提,总的组方原则是辨证立法,也就是过去讲的“方从法出,法随证立”,辨证立法是组方的原则。组成配伍可以产生协同作用,也可产生拮抗作用,还可以减轻或消除它的峻烈之性,制其偏胜,变化中强调量的问题。

组成配伍的原则就是讲君、臣、佐、使,破四旧时曾将其改为“主、辅、佐、使”,但后来仔细考虑用主辅佐使后就缺少了很好的联系,而且与原来许多的名词术语不能相联系,所以五版教材又恢复为君臣佐使。这是借封建统治的政体来说明我们中医方剂的配伍原则,更原始的说法,君不是皇帝,从封建意识来说天无二日,狗无二君,有了第二个就意味着有反抗、造反,可方剂里有君二臣三,君二臣四,并没有谋反之意,“主病之谓君”,《内》讲此有两处是含糊的,“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之为使”,这里没有“佐”,可以下又没有使,如“君二臣三佐九”“君二臣三佐五”,可见 君臣佐使还是后来加以总结提练出来的,这些在《明理论》里提出了。沈括在《梦溪笔谈》中提出君一臣二佐三使五,药虽众,主病者则在于一物,其它聚集为用,大约相统而制,而后又有更清楚的补充,现在解释是:君药可以叫主药,主病之为君,当你考虑了证、病机,在立法之后如何来体现这个立法,如何达到治疗目的,你必须找出一味很称职的药,符合你的治疗要求,对这个病、对这个证,或对其病因起主要作用,对主病主证或病因起主要治疗作用的药,这样作用的药味数是不可能多的,味数一多何者为主呢?病虽复杂,通过辨证总有一个归纳,当前的治疗总有一个步骤,并不是作用越全越好,涉及的范围越大越好,若是如此则说明这个医生心中没数,因此没有针对性,所以主药的味数一般是一两味,很少是三味的,在治疗中总是有主有从,从总要服从主,要服从治疗的主要方面,但用量必须大,用量大,但用量大要注意的是,并不是处方中用量最大的药就是君药,一个药的质地有轻重,以及习惯用量的不同,只是所选定主药在其常规用量范围内用量是大,简单地说麻黄汤中的麻黄与阳和汤中的麻黄量是不同的。治疗的重点就是选药的重点。

臣药首先是辅助君药对主病主证起主要治疗作用,或是对兼证起主要治疗作用,是以前面的作用为主的。

佐药一佐助君、臣在治疗中有所不足的地方,辅助臣药来治疗兼病兼证;二是佐制君药的毒性或峻烈之性,使其得以消除或削弱,但不是抵消,起相反相成的作用,三是反佐一直没有写得很清楚,该词起于《内》,“奇之不去则偶之,偶之不去则反佐以取之”,反佐就是“寒热温凉反从其病也”发展而来的,治则中有正治,反治,《内》中“微者逆之,甚者从之”,微、甚是指病、邪,逆指“热者寒之”,“寒者热之”,从指“热病用热药”、“寒病用寒药”、“通因通用”、“塞因塞用”。从反治的内容看,表象上是相反,从病因病理看还是正治,如中气虚大便不通,大便秘结,肾气虚小便不通,用补的办法解决,前者用补中益气,后者用《金匮》肾气,可从本质上讲并没有反,是针对虚证而用补法。治疗痢疾用下法,湿热下注所致小便淋漓不畅,用通淋法——清热利湿,通利小便,也是通法,从本质上讲并没有真正的反治。从反治发展来的反佐,真是用相反的药来作主药,在这里相应地“微者逆之,甚者从者,从多从少,观其事也”,就是从依时情况而定,服法的反佐,“治热以寒,温者行,治寒以热,凉而行之”,热病用寒药温服,寒病用热药凉服,“奇之不去则偶之,偶之不去则反佐以取之”,说明病已加重,邪甚了,要采取从治的办法,“微者逆之,甚者从之,从者反之,从多从少,观其事也”,仅为防其格拒是不够的,它是在病邪发展到相当严重的时候,用针对病邪的药物来治疗,邪与药争,可以产生格拒不纳,如大热用寒药易吐,因此在其中要加一些温热的药物,这是反佐的一个真正含义,有一些情况是与佐治相混淆,反佐用的情况不多,但真正要用的时候,也是非常必要的。还要注意反佐的药不仅要佐,还要有相成的一面,《伤》中四逆类的方中加猪胆汗,加人尿、胆汁是苦寒的,人尿是咸寒的,加热药中加之是反佐的,苦寒的药很多,为什么用猪胆、人尿?主要是这两味,不仅用其寒,防其拒纳,还有助于治疗在大剂姜附药治寒病,虽然寒邪特甚,阳气衰微,反过来,其真阴已伤,发生格阳,是阴阳相离的先兆,“阳为阴之使,阴为阳之守”,只有阴阳相互维系,相互为根,相互转化,才能维护正常,否则相离绝,所以既要治阳,又要适当用一些滋阴的药物,胆和人尿都有一定滋阴养血的作用,虽然是相反的,也有相成的一面。

使:一是引经报使,简单就是引经,有时并不特别的用,因为所选的主药,往往与病位所在有相应的选择性,归经就是对人体作用部位的选择性,用现代的述评就是对作用部位敏感;二是调和作用,用中药组成方剂时,常有相反相成的药物,寒热并用,升降并用,补散并用,如何使这些不协调的药物更好的协调起来,就需要调和。在组方中,特别是经方,常有生姜、枣,在桂枝汤中它可调和营卫,跟脾胃之气有关,对治疗慢性病,服药时间长,用生姜可起到保护胃气的作用,现经实验证明药中加鲜生姜可以使药中有效成分更易煎出;三是主中最次要的药物,通过它能够更好的照顾病人的全面情况,这在方剂组成中,达到上乘的地步。

以麻黄汤为例对方中君臣佐使作以解释:

麻黄汤现在演变为一系列方剂,宣肺解表的基础方,开肺气、开皮毛,现在特别用治肺系疾病所致的喘咳,化出了很多方。麻黄汤证是风寒表实证,病因是风寒,病位在表,属表中的实证,表现的症状有恶寒、发热、头痛、身疼、无汗、喘、舌苔白薄,脉浮或紧,也可是浮数。恶寒和发热都是主证,寒热并见说明人体为寒气所伤,寒伤人之表,主收引,毛窍闭塞,营卫不和,卫气受肺所主,肺输精于皮毛,肺主一身之气,肺气不足,不能输津于皮毛,肺气不足可能使皮毛开而不合,卫气有虚实,也可能发生病变,麻黄汤证证候在表明寒气在外,毛窍闭塞,卫气不能达于肌肤,不能卫外而为固,不能温养肌肤,寒气在外,毛窍闭塞,卫气不达,阳气内郁而发热,“发热后于恶寒”。毛窍闭塞,肺气运行失畅,就是肺气不宣,肺的宣发不畅,势必影响其肃降,气逆于上而喘作。肺气输津于皮毛,汗以阳为用,以阴为体,汗本身是津液,通过人体的阳气而输于体外,卫气不得达于外,毛窍闭塞,故而无汗;头痛身疼,说明为足太阳膀胱经为病,太阳经主一身之表,由于阳气为寒邪所伤,不能充达太阳经络,阳气不能上至于头,自然头痛身疼,另外骨节烦痛,是因关节其有起滑润作用的津液,“阳气者柔则养筋,精则养神”,气血充足,人体功能正常,则神足,神是水谷之精气,骨节烦疼是寒伤阳气,阳气不能发挥正常作用,不能养筋,养神,以上说明该证为风寒之邪伤在表,而人不虚。治则以辛温之法开皮毛,宣肺气,发汗。开皮毛宣肺气使卫气达于肌表,使驱散在表之风寒,自然也就有了汗出,汗出说明肺气已经恢复了它的宣发,卫气能达于肌表。方中用麻黄,作用于肺,具发汗、平喘、利小便之功,肺与膀胱相表里,肺气不能通调水道,下输膀胱,故而小便不利;肺气逆于上而喘,肺气不宣,皮毛不得开合,故无汗。麻黄是一味肺经药,发散的药,鼓舞人体阳气向上向外的药,所以李时珍说其为发越阳气的药,它既开皮毛发汗,又开肺气平喘,单纯用麻黄,当前的病证所说明内在的病理,强迫出汗,用大量麻黄是可以的,但是会伤害人体阳气,甚至会动血,而且喘说明肺气上逆,而发越阳气的药是向上向外的,正根据这个道理麻黄控制在一定量内;用小量的桂枝温通血脉,散风寒,与麻黄合一者发卫气,一者通营气,营卫相和才能汗出,“阳加于阴谓之汗,”吴鞠通“以阴津为材料,以阳气为运用”(汗论)二者缺一不可汗出。这样就把麻黄控制在合适的用量范围内,麻桂相合加强了发汗解表的作用,避免了重用麻黄过于发越阳气的弊端,所以桂枝用作麻黄的辅助药,就是臣药。汗出肺气宣,喘自然平,相比较而言,治疗喘证,在麻黄汤证中,它次于恶寒无汗,杏仁就作为佐药,杏仁主要是降肺气,平喘咳,不仅是降,而且它是油质,故而润肺,而其辛苦,还可以解肌发表,就是说有外邪,用其还兼有解散的作用,所以既用麻桂宣肺发汗,又用杏仁麻黄一升一降,降使肺恢复于平和,降就平喘,这里它仅仅是一味佐药。桂枝作为臣药,协助麻黄还解决身疼,其中杏仁既有佐助的作用,又有佐制的作用,佐制就是制麻黄的发越之性。甘草,是使药,其用量最轻,主要是调和药物,麻杏的作用是一上一下,是相对的,用甘草来调和,使其不同的作用,能更好地协调起来,但它也有佐的作用,因为一方面使麻桂相配,利用其甘缓的作用,不致于使其发汗过猛,临床上用发汗药,解表药治表证,只许微汗,不可大汗,这点在《伤寒》中讲得很清楚,在《金匮》中有“大汗出,风气去,而湿气独留”,大汗伤人体之气,人体之津,用甘草可佐制它,甘草本身是补气的,还可以弥补麻黄发越阳气对人体的损害,实际上这两作用归于一点,甘草补中气,中气足可统摄各个方面。这个方剂的组成就是论治的一个具体表现,是运用药物治病的进一步发展,在疗效的发挥方面,它是一个质的飞跃,从配伍关系上看出它具有相当的艺术性,过去认为方剂是药物的排列组合而已,这绝不是简单地排列组合。

《伤寒》共113方,从用量、服法到服后的情况都有记载,这是到现在保存最完整的,同时通过这本书看,也可理解到方剂在中医学中地位和作用,也知道名之为方,其实质是什么,习惯上讲理、法、方、药,方的实质是以理法方药为依据,把理法方药贯穿起来,方剂成功固然因为药物,但它与整个中医学的理论是相一致的,讲辨证论治,落实到治法,而治又落实到方上(指用药物治疗),方剂应用于临床,用药物治病,是一个很大的飞跃,一个质的变化,从单味到多味,从无理论指导,到有理论指导,这是一个很大的发展。徐灵胎曾说“方之既成能使药各失其性,各全其性”,能改变原来单味药的作用,如何组方,对病人很有关系。

青蒿素治疟,是新的成果,是从青蒿里提出的单成分,青蒿治疟早见于《外台》,这里讲的很清楚,绞汁服,用水绞汁。现在提取时发现,加热提取无效,水浸提取有效。

治疗黄疸,《金匮》认为利用小便,观察小便可知病之进退,用丝帛浸于小便,然后亮干,看颜色,变浅表明病逐轻,变深说明病逐渐加重。

外来药的问题,汉时就有南药,比这更早就有,如《隋书·经籍志》中有《婆罗门仙方》《婆罗门药方》《龙树菩萨药方》等。对外来药、方,我仍要吸收,要消化,变为自己民族的东西,使之更富有生命力。

古方的使用都有所发展,如小柴胡汤治疟疾, 后世知道小柴胡可用治疟疾中的风寒正疟,因风寒而起,定时发作。三承气均体现了下法,病在少阴,急下救阴时,仍用三承气,到后世,知道了邪实正虚时,可用扶正药加进去,可加益气补血药,也可加清热滋阴或益气滋阴同时用,这是在《伤寒》三承气的基础上发展而来的。

 

把君臣佐使作为方剂的组成原则,在组成任何方剂中都必须严格遵守,所以说方剂在组成当中有其严格的原则性,首先是辨证立法,然后按君臣佐使来组织药物。方剂在组成当中还有相当强的灵活性,体现在具体药物的配伍,君臣佐使是固定的,使用什么药是灵活的,君臣之间的配伍,臣佐之间的配伍是因证而定的,证包括了人、病,为了说明这样一些配伍,我们归纳出有这么几个形式:

(一)药味的加减变化。根据病证的变化,可以加减变化,如麻黄汤,减桂枝加生姜,变为三拗汤,看出病以肺为主,风寒不盛,不需要加强发汗的作用,有麻黄即足够了,而麻黄宣肺解表,加杏仁、甘草,生姜是帮助胃气,温肺散寒。生姜入胃经,鼓舞胃气,还可解表散寒、行水;形寒饮冷,直伤肺,肺胃相通,饮寒伤在胃,但可上伤于肺,甘草的用量也加了一些,说明所受的风寒不重,而着重解决于肺,宣肺气,散风寒,表证自然可解。从“三拗”这个名字可看出,本方的作用特点,三药配合一向上,向外,是麻黄,一个向下向内是杏仁,甘草是补益的,三药是拗着的。另外,华盖散,不但邪在肺,而且痰多而“呀呷有声”,其它症状与麻、三拗相通,内里有痰,痰随上逆而咳,肺气不宣不能排痰,在这种情况下,必须加祛痰药,加了苏子(降气祛痰),陈皮(宋以前用陈皮去白,侧重于行气祛痰)、赤苓(利湿,有泄无补)、桑皮(泻肺气利水),除痰时为什么提行水,因为肺气不宣时,不能输布津液,津液停聚为痰,肺不宣发,也就不能肃降,不肃降就不能把津液输送到周身,不能通调水道,下输膀胱,所以当风寒所伤,肺气不行时,水津布散就失常,聚而为痰,感冒后有痰是从那儿来的,就是风寒所伤,肺气功能发生障碍,津液的运行失常,治疗时适当加一些通利的药,同时还有桑皮泻肺气,肺气为风寒所伤,不得宣发。痰是水湿所生,“液有余便是痰”,是有形有质的东西,治时一是化,一是祛。

麻黄加术汤,加白术,是要发汗,不要过汗,白术是补脾的,实肌肉,使发汗缓和而持续,因为它所治为风寒湿证,因为有湿气在,大发汗则风气去,而湿气独留,虽然汗出病不解,治当使其微微汗出,不伤正气和津液,临床上挟湿的流感或感冒大发汗常不得解。

麻杏薏甘汤,去桂枝,加薏仁,主要也是针对风湿,病者一身尽痛,发热,日晡所剧,说明湿重,需加强祛湿,去桂加薏 仁,使发汗力小,祛湿之力强,“麻黄无桂枝不能发汗”是有争议的,可以说是一种误解,三拗汤,该方均有麻无桂,但均有发汗之功用。麻黄用量有大小,发汗有强弱,用于发汗解表可用生麻黄,麻黄加术、麻杏薏甘中麻可减量,三拗汤、华盖散中可用炙麻黄。麻杏石甘汤中用生麻黄,该方不是发汗解表,而是清泄肺热。

(二)药量的加减变化:四逆与通脉四逆,强人附子用大枚,干姜加倍,通脉下干姜加用至四两,正常用量针对病证,因证不同量有所增减,通脉四逆出现脉微欲绝,下利清谷,同时身反不恶寒(假热)故要加大量,生附子用大者一枚,因为生附子性烈走窜,并没其它变化。

小承气与厚朴三物,二者不仅分量有变,君臣佐也有所不同,小承气治热积,阳明腑实证,轻证,它着重清热、泻热、泻实,是有形之积,治疗只能用大黄,既能清热,又荡涤肠胃,阳明腑实证有“痞满燥实”,但该痞方满实均不甚,大便尚未燥结,所以不用芒硝,枳实、厚朴用量也小,浊气填塞在上,所以还要用枳朴,以加强大黄推荡作用,方中大黄为君,枳实为臣,厚朴为佐。厚朴本身辛温燥,此处取其下气除满,有助推荡作用;枳实是微寒的,所以作为臣药,大黄入阳明,是君药而兼使药,厚朴三物汤中大黄用的是四两,但分三服,一次是一两三钱多,为什么大承气汤减芒硝不叫小承气而叫厚朴三物汤,这里就要从服汤的实际量来计算。从药量来说,小承气各药的量都少,而厚朴三物都不少,它所治的病里无热,没有邪热,为气闭,就是腹中胀痛,同时大便不稀,这里腹胀,腹部外形并不一定变大如腹水,腹满不减,减不足言,表明是气的问题,是实证,加强行气的药。

(三)剂型的变化。理中丸,人参汤;归脾丸,归脾汤等,丸者缓也,病轻,病情稳定,又不能一时取效,用丸剂以图缓治。理、人两方量没动,丸是做成鸡子黄大,汤是分三次服,相对来说,人参汤量大,用治胸痹证,胸痹是胸中阳气不足,又有虚寒之气,从下上逆。枳术汤、枳术丸,枳术汤治心下有水气,心下痞满,还可见有形,或者大如杯,或大如盘,边如旋盘,枳实大于白术,着重下气行水,而水气之所生乃脾运不足,用白术以健脾行水,以消为主。枳术丸,术大枳一倍,它是治疗脾虚,运化不健,因此产生了食积,纳差食少,大便不调,食后胀闷,因脾虚而致,着重健脾,并加了荷叶烧饭,然后用米饭与药作丸,荷叶升清气,鼓舞脾胃之气,这样就更好地健脾胃、消饮食,对小儿更好。南方小儿疰夏可用枳术丸预防,从立夏或更早一点吃,加木香、砂仁(即香砂枳术丸)更好,过去吃一钱至二钱(3~6),以一个月为一疗程。

 

  剂型

 

汤剂在临床上仍是主要的,过去汤剂大约占80%,现在因为各种因素,汤剂有所减少,但仍约占60%,实际上中医治疗优势通过汤剂最能体现出来,作为一个成药,首先要对所治的病证有成熟的认识,所用的方基本上能定型,汤剂是量体裁衣,针对具体证具体人灵活用药,但汤剂如果处方不合规格,那必然无效,甚则有害。

散剂 外用不多讲,外科治疮,眼科、耳鼻科等用药粉,外用的散剂,研极细过筛,特别眼科用散剂,如去翳;治疮也是越细越好。内服散剂,有细有粗,细者冲服,沸汤冲服;粗者加水煎,现在叫煮散,就是固定方子,使用方便,相对来说也省药,但要注意如《局方》二钱,四钱(4g ,6g)与现在汤药差得多了现在汤剂多100g以上,这可能与当时人的体质习惯有关,从出土的药锅看,那时的就小,那时没有现在所讲的饮片,哪些是横段,哪些是纵段,哪些是斜段,过去都是从实践中研究出,现在证实黄芪斜切有益(可把有效成分煎出),规格大小也不同,如荆芥,切时要如鱼子大,药用部位只是上面小段,薄荷要求六面一叶,宋代用散剂,可能与此有关系,散剂的作用相当于汤剂。

丸剂:蜜丸、水丸、水蜜丸、水中又很有学问,有的水是药煎出的,糊丸就多了,有米饭、米粉、面、蒸饼等作糊。作为常规用药适于长期服用,以图缓治。另一方面是有的药物不宜煎煮,必须研面食作丸,如安宫牛黄,局方至宝等。因其中有牛黄、麝香、犀角,所以在急救时作成很细的粉作丸,这是根据药的特点来的,并不是取它的缓,这样的丸用作急救,不可能病时再作,必须提前作好备用,可在外加蜡皮使之不受潮,不走味,不变质。丸药中有水、蜜、糊等是赋型剂,但不完全对,对中药丸剂中这些是其中的一个成分,如蜜可以养脾胃,润肠胃,长期服药用之可加强补养,缓和药性,有些药物通过它缓和持续作用,达到疗效;在《伤寒》中用汤剂下瘀血可快下,但不能尽,特别是瘀血较久,不能用泻法,只能用缓消,就得靠丸药,使丸药在体内持续发挥作用,慢慢消除,桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸都是这种情况,丸药之缓不能简单认为它不如汤剂,现在有的丸剂可制成服下后分段崩解、分段吸收,药效持续。水丸的灵活性更大,同样服下,也是慢慢释放,慢慢发挥作用,根据不同的药、病证作成水丸,可加酒、蜡或生姜水,或枣煎水,现在还用一些不易消化的药煎水,这样保存它的性质易吸收,如矿药,介类药,通过这种办法作水丸。有时作丸成型困难,可用水蜜合用作丸。糊丸,如犀黄丸,用黄米饭作丸,黄米可护津养胃,枳术丸用荷叶烧饭为糊,也可用蒸饼为糊,健脾胃助消化;糖尿病人不宜吃蜜,可用大量山药作糊。西药加淀粉,使药易成型,能使药量均一,才是真正的赋形剂,皂矾丸,枣肉为丸柯防胃肠刺激,大枣本身可健脾养血,现在研究发现,该药在上消化道不溶解消化,这些也是我们要尽一步改进的问题,尽管目前有些混乱,将来要成功,还要大家努力。制剂上改进是否完全符合中医理论还要进一步探讨。

将来搞药时,既要吸取现代的东西,又要正确的利用它,如搞银翘解毒丸,好心地为了保证银丸的作用,从原料开始如何定量,定性,定性容易,定量难,荆芥薄荷的成分以挥发油为主,而每次药品中挥发油的含量不是标准的,可有成倍的差异,有的人用挥发油加进去,虽然出于好心,增加了成本,而效果没有提高,后来把提取后的药滓水煎后加进去,效果出来了,这说明了现在化学分析出药物的有效成分,我们应该承认它,但不要认为这就代表了我们的中药药理。

浓缩丸  就是减少体积,减少服药量,方便病人,但浓缩后,致使有的药丸化不开,不能发挥药效,膏药丸是将一部分药水煎浓缩,另一部分研面,二者合成起来做成丸药。现在机器做的丸药比过去手工做的结实,有时难以消化,可先用水化开再服。

浸膏  如黄芪、党参、天冬、熟地等水煎浓缩便成膏状,把药加在一起服用,也可加糖、蜜等合成膏,根据不同的要求用不同的药,常用的有冰糖,它的适用情况如丸相似,慢性病,长期服用,既方便,又可矫味。也有特殊的,如益母草膏,要求用赤砂糖,可活血行血,是温热性的,补血药制浸膏可加红糖,冰糖等。

外用膏有硬膏、软膏,如狗皮膏。现在发现膏药对保护创口有好处,减少刺激。现在的橡皮膏透气性差,刺激性较大,迫使有人在止痛膏上打眼解决透气的问题,现又有用布和纸做底。

丹剂:作法与丸药一样,形状多样,丹说明药是精制的,疗效好,不一定是指要炼了的才算。有的加朱砂,作衣必须水飞,朱砂是天然含汞的药物,天然朱砂很稳定,不氧化,而人工合成者易氧化,亦黑锴,天然者含有杂质,或游离的汞盐,水飞可除之,这证明过去的方法是科学的。朱砂加热500℃可氧化还原而分解有毒。

药酒  药浸在酒里,或药煎后加到酒里或用酒水煎,用治虚寒性病证,风湿病也可用,借酒通血脉。和筋骨的作用,使药的作用更好地布散周身。

药露  露就是蒸馏,银花露、荷叶露,玫瑰花露。

现代新型又多了如糖浆、片剂、冲剂、针剂。糖浆与膏差不多,是不是膏成就了糖浆的新名词,现代还发现,小儿止咳糖浆,是由祛痰止咳药物组成,但效果是止咳而不祛痰,原因一是药物的配伍上可有缺陷,另一个主要原因是糖太多,糖浆剂对祛邪的,祛病的是不太合适的。冲剂我是持怀疑态度,它包括的有效成分怎么样,主要是把药熬了以后用喷洒冷却干燥成粉,有的还无法成粉,还要加温,这些煎出液加热浓缩,然后加乳糖作糊精成型,这其中的有效成分是否损失,能否保持药效,值得怀疑。针剂要作为静脉用药,要求就比较高了,要注意其中的大分子,怎么解决这个问题,溶解不了的便成为致病的因素,容易造成血栓病,它本身就是血栓核。

 

  煎服法 

 

煎汤药,不可用铁器、铝器,好的是砂锅,紫铜壶,瓷器,就因为它不与药物有效成分发生反应,加温跟金属一样是逐渐升,也是逐渐而散,从这两方面说它有这两个特点。搪瓷皿是可以的,锅盖也是作用的,一是防止外物进入,一是防止走味;煎药的水因地而宜,一般用地面水,地面水,地下水因当地土质的不同,但要求硬度不要大,以甘淡为宜。火的问题,现在有煤炉、煤气、天然气、电炉等都可以调节,控制时间,过去用桑柴、芦苇也就说容易控制。一般讲熬开后当小火,药一定要多浸泡,泡透后再煎。如大片茯苓,大段鸡血藤,不泡透有效成分不易煎出,水要适中,熬糊了后就不要了,小儿服药困难,可以减少服药量,煎时先用开水泡,注意密封,防味丢失,待水凉药透,再熬一次就把成分煎出,分两次吃,这种方法尚可。金石、介类药打碎先煎,煎完后把其余药加入待凉后再煎,药可泡透,煎药时间应以熬开后计算,因为水有多少,火有大小,锅有厚薄,所以应以熬开后计时,有些药炖成糊,如阿胶等,就是隔水蒸,若要增加疗效可在蒸时少量黄酒,几粒盐,既好吃又增效,蒸后溶化可除其中杂质,避免反胃,凡烊化的药物都可这么做。包煎可防其中有刺激部分散入汤中,也可防其沉底糊锅。冲服是香味或贵重药,或非水溶性药物。渣应绞干,药渣中含有更多的成分。后下应待熬开后加入,象砂仁、蔻仁,待其它药煎好后将其加入焖一会就行,这样才有香气,才有效。薄荷、杏仁后下也不可下得太晚,这些当因药而异,具体对待。

服法:主要指汤剂,成药者有说明,服法不给病人交待清楚。汤剂的服法,一般来说,一剂药熬两次。汤剂根据所治疗的病证不同,作出不同的处理。补养药,治疗杂病方剂,不是由于外邪引起的,煎的时间不局,可以上午服,也可以下午服,可以午后,也可临睡服。祛邪的药,如发汗、清热、泻下的,间隔的时间不宜长,3~4小时,一般是1天1剂,但病较重可适当加量,服药要与饮食隔开,与以前所说的,病在上饭后服,病在下饭后服,这些不作特殊规定,与饮食隔1~2小时,基本上是空服,空服要病人理解,早晨服是空腹。现在有的煎药方法已经歪曲了,所谓空腹,除特别方药以外,离吃饭1~2小时,胃即空,胃空并不是肠子空,现在很多人是早晨服一次,临睡服一次,这样吃对治外感病不合适,如解表药,更好地发挥作用的时间是在半夜,汗的出,热的退,都在那个时候,是因为在亥子之交,阴阳之气发生转折,人体的气体作用与此相应,这个时候容易奏效,吃药的时间注意掌握。慢性病、内科杂病,需要吃相当长时间的药,而这种病又不影响正常的工作,照常上班,早起吃药,再加上吃饭、赶路,这便对胃造成不良的影响,这也当给病人讲清楚。一般来说药宜温服,凉药当隔水加热。胃是人的后天根本,伤胃对病的恢复、药力奏效都是不利的,有些药以临睡吃较好如杀虫药、泻下药,也是以空服吃为好,治疟药在发病前1~2小时服,服迟了临床症状会加重,一定要提前吃,疟疾发作常见提前,是好事,邪向外;向后推,说明病不向愈,向重发展。还有的是方剂里有特殊规定的要按说明服用。方法上,一般是温服,特殊情况下,要服热的,或凉的,这在反佐药中已提到“治寒以热,温而行之”。这些都是可以参考的。病重,吃药发生格拒,或不习惯吃药,或吃药时间太长,而厌恶发生呕吐时,可在舌头上用生姜片擦摸,严重者可加生姜汁(3~5滴)。煎药或盛药的器具粘有油时也容易发生呕吐,凡有油质(果仁)要注意保证新鲜,象杏仁、桃仁、牛蒡子,炒后时间长者容易走油,吃后也容易发生呕吐。服法上还有一些要求,少量频服,一者是重病人,一次不可多吃,二者是药的要求,频频少服,使其持续发挥作用。病人昏迷或高热神昏者可用羊角灌服。

禁忌:不同的方剂有不同的要求,有的是病证对饮食有不同的要求,开处方时一定把炮制方法、药名、药量写清楚,有特殊要求也要写清楚,包括煎服法。有的药习惯写在一起,如生熟地、赤白芍、制乳没等,一定要剂量写清楚,各多少克。

古代药量的考证,要了解历代的斗量衡,《伤寒》中麻黄汤中麻黄三两,那时的三两与现代不是一回事,古代,同一朝代的人来考证量多少都不一致,尽管秦统一六国,统一了度量衡,但实际上仍有差距,每一时代都存在这个问题,张景岳与李时珍同是明代的人,他们考证古代的度量衡都不一样,差距近三倍。随出土文物的发现,也是不同的,秦代注明一升是五两,现代称比五两重。汉1两=24g,宋1分是大分,是1两之四分,是二钱半。有的含糊的量很难考证,意义也不大,它的分量提供我们的是方剂中药物配伍的关系,现代用量要从医案、当地的习惯来考虑,如附子在西南可用量大,川、云、贵,气候潮湿,当地有吃辣的习惯、吃附子当菜的习惯,就象北方吃土豆,南方吃芋头一样,再如细辛,各地区也有差异,过去长江地区,辛不过五(分),往北,辛不过钱,可是到关外,一用就是三钱,由地土不同,体质不同,用量也不同,现在人口流动性大,要考虑到这一点。

各论

 第一章  解表剂

 解表剂以解表药为主,辛散轻扬,善于向上向外,宣通肺气,开发皮毛,疏泄腠理,来达到发汗、解肌、透疹(邪)的目的,可以解除表证。它是汗法中的一种,但不能代表汗法,它不完全是“渍形以为汗”,受风寒后,在热水泡一泡,一出汗也解决问题。

解表剂在临床上的意义:适用于表证,表证是由外邪的侵入,外感引起的,人体的肌表是人体的外层,最外的保护层,就象围墙,当外邪侵入,首先见表证,见了表证及时以解表药治疗,可以治愈,或减轻,这样使整个疗程缩短,也就是早期治疗。表证包括许多病理,许多病在开始时出现表证,因为解表剂使汗出不是目的,汗出只是药有效的标志,以前谈麻黄汤,着重谈人体的营卫之气,谈经脉中血液运行的问题,谈肺气的问题,解表剂着重在于调整人体的营卫之气,还有疏通血脉的作用,它不仅仅解除表邪、解除表证,同时通过解表剂使人体的营卫气血得到调整,这样一方面可祛邪,一方面增强机体自身的抗病能力,所以在临床上用得及时、用得正确,它就可以消除或减轻病邪。甚至一些外科病,如痈肿初期有恶寒发热无汗等症状,如表证治疗时及时解表,加上一些治疮的药物如活血的,或凉血的,可以缩小疮疡的范围或达到消除的目的,这说明它调整营卫气血、疏通血脉、调整气机而解除病证。解表剂可用于水肿、疮疡、麻疹、痢疾等,都是因为它有表证存在,如果说这是一个虚性水肿,痢疾没有表证,或表证已经解除,或自愈或邪入里,再解表不但无效,反而有害,表证存在才解表,临床上见恶寒、发热、恶风、无汗或虽有汗但不正常,一阵有一阵无,虽出汗人并不感轻爽,病不减轻,脉浮,这是一般表证情况,对素来身体不好,如阳气虚,舌苔薄白,夹湿夹痰者苔厚,苔是白的,说明邪还在表,尚未入里化热。“善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治经脉,其次治五脏”,治五脏时就为时已晚,这是对外感病而言,外感伤人由表入里,这是一般情况,只有特殊人、特殊病,它才直中,阳气不虚,寒不直中。

由于表证有多种,归纳起来有表寒、表热、有寒热虚实之分,解表剂也就应分为几类,这样才能根据不同的证,用不同的解表剂,凡属表寒者用辛温,属表热者就用辛凉,正虚者当适当加补益药,这里主要讲气虚阳微;因为阴虚,血虚的人体内多热,外感后也常易变为表热证,因寒郁易化热,内有阴血虚,产生内热,受外感就从热化,感受风热就更不用说;从扶正来说,滋阴养血就较少了,主要是益气助阳。这也就是解表剂的三大分类。但表寒表热夹杂在一起,对初上临床的人,表寒表热不易区分,有些证也确实表现不显著,受风寒表现为表寒证,可在人体随人的正气情况而发生变化。阳气盛,正气不虚,寒可从热化,转而为热,反之,阳气虚,表热也可出现寒证,而尽管受温热之邪往往又夹有寒邪,这时混同出现,在转化之机表现得不太清楚,在用药、配伍时应互相配合,根据见症为主,或多用辛温药,或多用辛凉药,或用辛温加清热,使之变为辛凉,用扶正药就更不同了,根据虚的程度来用,甚至补益药超过解表药,但其目的是解表,并不是治虚。

配伍时当视其不同的因素、夹不同的证,加不同的药,痰多加祛痰药,肺气郁加宣肺药,解表药可以宣肺,但它有侧重宣肺的药,药物的功能和归经有它特殊性和选择性,就利用这点。在方剂里,按组成配伍的原则,将其统一起来,有主有次,表现在药味上,用量上。

注意事项:不是表证不用,表证不是汗出为目的,汗出得多不代表用药得力,汗出当是“遍身絷絷微似汗出”,如毛毛雨连绵不断,而不是药后身上有汗,四肢无汗,头上有汗,身上无汗,上半身有汗而下半身无汗,所谓汗不是以别人看见才算,(无汗时身上是干的,切脉时就可感触到),而是感触到就行。汗出絷絷,说明营卫气血通畅了,表邪已被驱散。吃药后当避风,是否卧床加衣被并不是绝对的,但要避风。开皮毛,疏腠理,宣肺气,外邪才出,此时大门已开,又吹风,风更易进入,往往病人服药后,病不除反而加重,就是第一次感冒未愈,第二次感冒又接上了,这种情况当注意。过去讲空气流通,开窗户,病人不在意,常是祸端,开窗也很讲究,就是两边窗不对开,窗对病人不开,护理上是讲究这些的。饮食也当注意,本来表证无所谓,特别是年轻人,身体尚可有工作能力的年老人,加强营养,最简单的如鸡蛋、牛奶,本来气化不通,虽然是表证,它也影响内在的气化功能,本身也不想吃,食而无味,此时强食必然加重病人的负担,中医早就提出这点,西医也有所认识,如在解释肝炎病人厌食油腻时说“这是病人本能的保护性反应”,因为他本身消化能力差的缘故。但表证并不全是感冒,如湿病的卫分证,解表后病轻,并未痊愈,饮食不慎,病易反复,这就是中医的“食复”,生冷的东西是不能吃的,医生在临床中要注意社会及生活习惯的变化,才能更好的满足临床的需要。疮疡已破,无表证,或虽有表证,但已破,有一种疮,很不起眼,容易先破头流水,如疹子,不可枉加解表,疹子不发热,无汗是出不来的,疹子出的很顺不必解表,天花更是如此,当然天花现在不易见,斑不可解表。

第一节  辛温解表

辛温解表剂用治表寒证,以辛温解表药为主,表寒有恶寒、发热、无汗,或汗出不畅,或兼咳嗽、咽痛。一般地恶寒与发热方应是相应的,但发热以后恶寒不是特别明显。

 

麻黄汤

《伤寒论》

【组成用法】麻黄去节,三两(6g)  桂枝去皮,二两(4g)  杏仁去皮尖,七十个(9g)  甘草炙,一两(3g)  右四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,泗服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。

【本方功用】发汗解表,宣肺平喘。

【适用范围】外感风寒。恶寒发热,头痛身疼,无汗而喘,舌苔薄白,脉浮紧。

【方义讲述】这个问题没谈,在此之前,我想提一些东西,现在有一些东西总是搞的混乱。治则、治法上的问题就没有谈吧?是吧。当然治法这个问题可以扩大来讲,因为到处去讲,我也不知道在这儿讲了些什么,忘了。因为这些问题是一些基本的理论问题,是必须给它弄清楚的。

那么在方剂中,治法就是立法,这法有大有小,它跟治则是两回事,我们一般讲的治则就是在基础理论里面讲的那个法则,“治病必求于本……”就那几条。那么这个治则,这个治疗原则,它不仅是用药治病,凡是中医治病必须按照这个原则来来进行,所以我们说这个治疗原则——治则。它是普遍用于指导治疗的,你针灸治病也行,推拿按摩治病也行,不管怎么样,你“治病必求本”嘛,你如果说病、证,你没有辨清楚,怎么治呢?是吧。因为它是临床理论指导嘛,你抓不住本就没法正确的利用理论来指导你的治疗,没法定出治疗方案来,你无论是外感病还是内伤病,都有这个情况。你外感病可以转变另一方面的疾病,你这病搞清楚以后,它有发病规律,你要预见到病的发展情况,这个病人的体质,因为你这里面就要制定治疗方案,尽管我们在这个时候很习惯,脑子里并不是每一个病人设立一个治案,治疗方案,但实际上都有,在这一步怎么走,下一步怎么走,俗话讲跟下棋一样,都要看一看下三步,不能说人家来个炮,我就跳个马,既然发热我就清热,这不是治疗对吧,而在治病这个治疗原则是需要考虑的,“治病求本”的问题,虚实补泻的问题,正治反治的问题,特别是底下的因人、因时、因病治宜的问题,你简单的说一下用活血化瘀的药你就得考虑一下妇女的月经期,如果她素来就有功能性出血,你就得更考虑,所以说这个问题是一个总的问题。

而治法呢,它是针对着当前的辨证来进行治疗的,而刚才讲的有***有小法,我讲***不仅是指八法而矣,同样一个辛温解表,这是一个***,它下面还有小法呢,拿伤寒来说,麻黄汤是一法,桂枝汤是一法,大青龙是一法,不是吗,而这三个加起来都在一个辛温解表上面,而更具体的它是指导当前遣药组方的一种原则。所以这两个东西现在问题混淆,因为过去我讲的三节半以后,这三节半以后有不同的解释,一个是“方从法出”,“法随证立”,那么这个“法”和理法方药的“法”也是绞和不清的。以法统方,这个“统”实际上是跟“方从法出”是一个意思,方是由法来统管它的,就象气是血之帅,血之行由气来管它,在另一方面就是用来归类的时候,所谓以法统方,讲方剂按照它的功用,他的功用实际上就是立法,就是治法,用这个来进行归类,所以由“统”后来就改成“带”,带领的带,由带,因为这个带写成省体这个代表的“代”,就以法代方,回来一代就把方代没有了,这是有法有药而无方。所以这都是解释当中一些混乱的情况。所以在这些谈一谈我的看法,把它澄清一下。你特别讲伤寒这个东西,仲景对这个方面是非常严格的,简单举一个例子来说,麻黄汤、桂枝汤刚才都提到这里面,麻黄汤它就是麻、桂合用,他用上甘草;桂枝汤呢,它桂、芍并用,也用了甘草,两 个甘草的量不同,为什么?实际上这个问题点清楚了,大家都 清楚,因为麻黄汤是表实无汗,必须发汗,由于表实无汗,也就知道这个人的是一个什么,所谓讲的实不仅是邪实,还不一个正不虚,而到桂枝汤之所以表虚,并不是邪虚而是人虚,所以在这两个证中,一个有汗,一个无汗,一个恶寒重,一个恶寒轻。所以在发汗的情况有所不同,同时用甘草也有所不同,表虚是卫气虚,在解表的同时你就要考虑到补气的问题,所以从这个问题里面合起来,这里面很复杂,方剂你要细分析起来,它这药里夹杂关系都很复杂。还以这个为例,你到了桂枝汤的时候,一般实证比较单纯,尤其正虚的就比较复杂,因为它既要祛邪又要不伤正,那么它怎么体现这个问题呢?它既用了桂枝又用了芍药,一方面来解除卫分的风邪,一方面要考虑到自汗出的营气弱,使得在发汗的时候不至于汗过多出,汗过多出不仅伤人而且外邪不解。桂枝汤后面不是说的很清楚吗,“服桂枝汤后以遍身     汗出似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”,是不是,这就说明了汗大出怎么样,别光看《金匮》有一条“大汗出,风气除,湿气在”,这个风气之所以为病,发汗了嘛,汗发出去以后因风邪这个实邪,邪气之不同,包括寒邪,一个有形,一个无形,大汗出无形之邪可去,有形之邪不去,所以桂枝汤这里面更需要考虑了。我过去讲过有这个东西来证明一下,不是说自己杜造出来的,桂枝汤本身就讲的很清楚,“不可令如水流漓,病必不除”。那么在这里甘草用在这里面既跟桂枝合起来解表,又跟芍药合起来养阴,又能使桂枝跟芍药一散一收之间,不互相矛盾,这就是我们所讲的调和诸药,那么在这里就知道了它需要用二两,为什么加大呢?所以这个方子就这么去分析,你这样一分析,这个方子所有的药物就能变成一个整体,交叉之间都有关系,所以你这个药用在这个方子不是说见了什么证就用什么药,而要把它组成一个方子,通过配伍组合成一个方子,要把这么多的药变成一个整体而不是乌合之众,这是这一个情况。

有一个情况还可以看一看,你看麻黄汤到后来的病,以及麻黄汤在《伤寒论》里面的病可以看出来麻黄汤实际上治什么的,单纯解表吗?它有没有宣肺的问题,它是皮毛与肺俱病,你顾了这,从理论上讲先顾了皮毛,而宣肺又是开皮毛,所以这个问题还不能混为一谈,我们讲的是“开鬼门,洁净府”,没有讲“开肺气,洁净府”,正因为它外有恶寒发热无汗,所以用麻、桂并用来发汗,可是历史最高水平内有咳喘,所以麻黄跟杏仁并用,那么到了有一些病,不需要发汗的时候,就是不需要麻黄、桂枝合而发汗的时候,就可以看出来了,到了麻杏苡甘汤治风湿,不需要大汗,它就把桂枝去了,用了苡仁,你到了三拗汤侧重于治肺中风寒,它把桂枝拿了,加上生姜,所以它这几个东西反过来一比较,就进一步理解了麻黄汤的作用,换句话说,如果把麻黄汤拆开来弄清楚以后,对于这一类方子触类旁通,所以我们跟同学们讲,讲什么呢,现在尽管是用麻黄汤的机会不多,那么时代变了,这个时代变了,包括气候的变,包括生活条件、工作条件的变,那么现在受这样的风寒之邪而见麻黄汤证,这样的病并不多,但我们还学麻黄汤为什么,就因为麻黄汤它含有这一些理论在里面,特别是到后来用在治疗肺的风寒喘咳方面,它这理论是一贯下来的,正如刚才讲的三拗汤的问题,那这问题下来一看,一联系后世的方子看多了。华盖散也好,定喘汤也好,是吧,这好多方子都 可以看到,凡是风寒伤于肺要宣肺、止咳、平喘的方基本上都离不开三拗汤。所以举这个,谈这个意思就是说到几个方剂的几个基本概念给它清一下,一个是治则跟治法的问题,跟方剂、跟制剂发生关系的指导治疗主方案是治法。但是更高的原则始终使用于各个治法组方的是治则。

那么这个问题就是通过伤寒讲了一点甘草的问题,就是说明这以一个情况,在祛邪不伤正这么一个基础上,另外就说明了个方从治法底下来进行组成,因为这个方剂讲的时候讲了一个组成原则的君臣佐使,所以往往容易理解成为方剂的原则就是君臣佐使,而君臣佐使实际上是组方的配伍原则,用药配伍的原则,它更高的原则是从证定下来了,治法定下来了,所以说是方从法出,法随证立,把这几个东西弄清楚了以后,这个底下,这个其它一些方子的分析你才能够得到统一,你例如前天谈的四逆汤的问题,有说是甘草为君,有说是附子为君,而甘草为君还是成无已为首提出来的,它还引了《内经》“寒饮所盛,寒饮于内”的问题,那么实际上我们在临床上所看到的四逆证,我们可以考虑参附,可以考虑四逆,会首先考虑到甘草嘛,而且甘草在方中才用了二两,能说它是君药嘛,是吧,所以这个问题都要有个基本的东西,而这些东西都是一贯的。

 

《伤寒论》

【组成用法】麻黄去节,六两(12g)  桂枝去皮,二两(4g)  甘草炙,二两(5g)  杏仁去皮尖,四十粒(6g)  石膏如鸡子大,碎(12g)  生姜三两(9g)  大枣十二枚,擘(3枚)   上七味,以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风烦躁,不得眠也。

【本方功用】发汗解表,清热除烦。

【适用范围】外感风寒。发热恶寒,寒热俱重,脉浮紧,身疼痛,不汗出而烦躁。

【方义讲述】本方与麻黄汤不同之处是,恶寒重,发热重,更不见汗出而烦躁,这就说明外面的风寒越甚,毛窍越闭塞,里的卫气不外达,郁于里而发热愈高,发热重而烦躁,就伤耗津液,发热、烦躁,津伤在这里并不是主要的,相反地当注意汗不出并不是津伤,而是因为外寒重,毛窍闭塞,在此情况下需用大量的辛温发汗,在当时(汉)可选择的药物有限,故用麻桂,但麻桂的分量,麻加倍,桂枝不变。风寒所伤,主要伤人阳气,这里加麻黄,桂枝不变,桂温通经脉,也能解肌发表,麻配桂能发汗走于一营一卫,营还是气,血中之气,营不是血,通过行营气而温通血脉。皮毛的闭塞,肺气的不能宣发,还重用麻黄,这里已有热,可看出桂枝的辛甘温与麻黄的苦辛温,还是不同的,作用特点有区别,它是入血脉,通营卫,这就比卫气深了一层,所以加重解卫的药,鼓舞阳气,振奋卫气,开皮毛,不象桂枝直接影响血分,因为内已有热而烦躁,表之里已有痰,从这两药相伍,也考虑里有热,就考虑用石膏治里烦,石膏入肺胃,更主要是胃药,辛甘大寒,与麻相配入肺经,因是表证,恶寒发热,汗不出,石膏在这里处于从属地位,处于臣佐药的地位,用石膏无具体的量,这也有待于考证,为什么此处只写石膏如鸡子大一块,然后捣碎包煎,我认为石膏量可大可小,大不超过鸡子大,正有一个“如”字,说明了在方子里不是主药,还说明了它可灵活地运用,根据热的情况,烦躁的轻重来用,所以此方是从麻黄汤衍变而来。这样的病是在麻证的基础上进一步加重,已经由风寒郁而化热,外寒尚未解,不得已而用此方。甘草量加大,加枣,热甚烦躁说明津伤,甘与膏相配甘寒生津,更好清热除烦;姜枣可简单理解为鼓舞脾胃之气,更好地发汗,为汗提供物质基础。

 

《伤寒论》

【组成用法】桂枝去皮,三两(9g)  甘草炙,二两(6g)  生姜切,三两(9g)  大枣十二枚、擘(3g)  上五味,  咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身    微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,复取小促其间。半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘腻、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【本方功用】解肌发表,调和营卫。

【适用范围】外感风寒。头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,苔白不喝,脉浮缓或浮弱者。

【方义讲述】“恶风发热、汗出”,说其为表寒证,往往让初学者难以理解。卫气郁而发热,常不易理解。这些是表寒表虚的症状,简单地称为表虚证,对桂枝汤证不从卫气来理解是不行的,卫气是什么?卫气属阳,是温养人体的,所以卫外而为固,全是卫气的温肌肤,全靠卫气温养,同时带来水谷津液。出于病态,它的汗出不是正常的,由于虚,毛窍开合不正常,是因为卫气受伤,卫气受邪,卫气的功能不能正常发挥,卫气与风邪相争,时而卫气胜,时而卫气败,胜则开,败则合,开则汗出,合则无汗,所以风寒表虚证的汗是一阵一阵的,同时见风就怕,说明该人素体卫气不足,根据外界的气候和受邪的轻重,恶风或者恶寒。在这种情况下,就不能用麻黄汤来发汗,虽然汗出,但不能解其表,但汗出津液就伤了,汗不仅伤津而伤气,因为人体的汗出是靠气和津液,吴鞠通讲“汗以阴津为材料,阳气为运用”,哪一方面都不可缺,哪一方面功能不正常,汗也就不正常。反之,汗出人受损必然损伤人体的阴津和阳气,所以不可用麻黄汤发越人的阳气。

在此情况下,用桂枝温通血脉,和营散风,就是所谓的解肌发汗,既然是解肌发汗,就要考虑它已经汗出,因为卫气虚,不能保护营气,营气随卫气外泄,便是自汗,要考虑发汗解肌,又要考虑汗出表更虚,所以加芍药,既可补其不足,又能防止汗出更伤津液,芍药酸收(酸苦微寒),习惯上讲桂枝一散,芍药一收,这是简单的理解。芍药可以益阴、养血,不仅益肝阴,而且益脾阴,它酸性故可收敛,但它还可以行,酸收之中还有行的作用,甚至有人讲其有走气的作用,散结的作用,现在讲,一味药可存在着多种作用,有一些是双向的,相互矛盾的,作用于一起两都能发挥作用,就是双向调节,实验证实,无论赤芍,还是白芍,都可延缓血栓的形成,现在只从酸收这点理解白芍的作用是不够的,这里配芍药,今天证明它是科学的,它用的恰到好处,不影响解表。针对营气与卫气,阳气与阴津失调,不能用麻黄时怎么办?它一方面加甘草,用至二两,侧重补气,与桂枝相配,辛甘发散,有利解表,与芍药相配,酸甘化阴,补营补阴,通过生姜与大枣,姜协桂草发汗解表,另一方面它鼓舞胃气,使胃气上行,大枣益脾气,滋脾阴,姜枣合用升腾脾胃升发之气,蒸液以为汗,生姜大枣在《伤寒》中多处就依此道理而用。后世有的用姜枣为引,量少如姜三片,枣三枚,与这里有规定分量还有点不同,说明了它在方剂中的位置比较重要,与后世姜枣为引重要,姜枣本身是主药,作为使药是甘草,身兼两职,芍药与桂枝酸与苦,辛与甘是相对的,使两者调和是甘草的作用之一。

归纳起来是桂芍发汗肌,调和营卫,之所以这么用,是因为桂枝汤证的特殊情况,发热汗出,卫气虚而又有风寒,汗出伤营血阴津,加生姜、甘草助桂芍解表,加大甘草更好地滋阴养血,生姜跟大枣又能鼓舞脾胃之气,升腾脾胃升发之气,使津液上行。还要注意一点,服后啜热稀粥,一者加强热力,二者增加水谷之气,以生津液,说明姜枣虽能升发脾胃之气,但以水谷之气,作为鼓舞之用,只有有了才能升腾。轻感冒或并不是感冒,桂枝汤“解表和营卫,化气和阴阳”,在《金匮》里有此用法,治疗内科杂病,不时自汗发热,营卫阴阳失调,有那种情况下,不强调什么时吃,什么时间再吃,也没提及嗓粥,在《伤寒》根据发汗的要求不同,有的连续吃,有的规定就服一次,有的服完要温覆衣被,覆汗跟方剂的功效、发挥的作用、达到的目的相关。

从许多情况看,该方与玉屏风散相差不大,均有表虚自汗出,但玉屏风表虚感冒轻型可用,风寒稍重者则不宜,还是要用桂枝汤,恶风恶寒,汗出发热的情况有所不同,玉屏风以治表虚自汗为主,表虚兼有外感风邪时,轻者可用,重者则当用桂枝汤,或用玉屏风加解表药。

使用桂枝汤要注意:(1)素来有咳血者(现在指支扩、TB),桂有温通血脉的功能,能动血,是辛温而燥的药,咽痛不能吃,这有可能素体阴虚,或风寒将要化热,咽红肿者更不可服。(2)舌尖红者不可服,舌尖红为心有热,同时必加减药物(观舌尖时要注意患者利舌是否自然,如果伸舌用力则红)。

桂枝汤既有理论性,又有实用性。

桂枝加葛根汤,因为桂枝汤证兼见项背强几几,就是项背拘急、不舒展,实际上是阳明经证,在桂枝汤的基础上加葛根,葛根是阳明经解表清热,升发胃气(所以有人云其为甘寒生津液),津液不升,胃中不虚可用之,如果津液升,但素来津液不足,用其升津液时必须加上甘寒之品。

《伤寒》中桂枝汤的变方有18个,有人将小建中算进去就是19个,严格地讲没有这么多,桂枝甘草汤不能说明桂枝汤的变化,桂枝去桂加术汤,君药桂枝都没有了,它也就不能说是桂枝汤加减了,而是另一首方剂。就象过去对小柴胡汤系列方的研究,研究到最后柴胡都没有了,都没说清楚这是从治法演变过来的,桂枝甘草汤是温心阳的,与桂枝汤证的法是完全不同的,把桂枝汤折算来讲,并在此基础上理解,同时说明方剂的组成配伍,有的方剂就不详细,说明其君臣佐使。桂枝加厚朴杏子汤治疗喘家,在那时条件是这么做的,现在可以参考,学派不同的原因。

 

九味羌活汤

《此事难知》

【组成用法】羌活一钱半(5g)  防风一钱半(5g)  苍术一钱半(5g)  细辛五分(1g)  川芎一钱(3g)  白芷一钱(3g)  生地黄一钱(3g)  黄芩一钱(3g)  甘草一钱(3g)  以上九味,虽为一方然亦不可执,执中无权,犹执一也。当视经络前后左右之不同,从其多少大小轻重之不一,增损用之,其效如神,即此是心传口授,  咀水煎服,若急汗热服,以羹粥投之,若缓汗温服,而不用汤投之也。

【本方功用】 发汗祛湿,兼清里热。

【适用范围】外感风寒湿邪。恶寒发热,肌表无汗,头痛项强,肢体羧楚疼痛,口苦而渴。

【方义讲述】该方是辛温解表加清热药(黄芩生地),解表的三阳药选上,太阳、阳明、少阳(葛根、白芷、防风、细辛、川芎),方中主药羌活治表,太阳为一身之表,三阳之首,它所治的证与以前讲的风寒不完全相同,它是风寒兼有湿,它是治疗表寒感冒的通用方,既有风寒,又有湿邪,在症状上肢体酸楚疼痛,同时还有口渴而干,口粘。从理论上讲,该方选药照顾了各经各邪,加生地黄芩,还有姜葱作引子,汪昂还强调了“加减临时再变通”,特定性、针对性不是太强的,所以该方作一般的用是可以的,要更好的用要加减变化。对初学的人,只要看准它症状中的几条便可用,恶寒、发热、无汗、周身酸痛、脉浮、舌白,如有咳嗽不停,在其中无宣肺药,该方是当时时代的流行方。

加味香苏散

《医学心悟》

【组成用法】紫苏叶一钱五分(5g)  陈皮  香附各一钱二分(4g)  甘草炙七分(2.5g)   荆芥  秦艽  防风  蔓荆子各一钱(3g)   川芎五分(1.5g)  生姜三片  上为一剂,水煎温服,微复似汗。

【本方功用】发汗解表

【适用范围】四时感冒。头痛项强,鼻塞流涕,身体疼痛,发热恶寒或恶风,无汗,舌苔薄白,脉浮。

【方义讲述】今天讲加味香苏散,还是一个辛温解表的方子,这个方子是从香苏散加味而来的,香苏散在讲义上是附方,主要用的是苏叶跟香附,它兼有理气的作用,所以根据这么个情况,后来就给它加了一些药,加药以后呢,用来代替麻、桂二方。

因为按照原来麻黄汤跟桂枝汤治疗外感风寒它有严格的禁忌,“有汗不得用麻黄,无汗不得用桂枝”,那么这个问题是指的方,不是指的药,就是有汗不能用麻黄汤,无汗不能用桂枝汤,用桂枝汤它不能够解肌发表,那么有汗呢,说明表不实或者不是风寒之邪,所以不能用麻黄汤来大发汗,由于这两个方子的解表发汗、解肌和营卫,它专门的特点非常强,适应证也非常的明确,所以有这些严格的规定。到了后来由于药物的发展,由于对解表,表证的发现的类型多吧,认识的深入,所以就有各种的解表剂,前面所讲的九味羌活的问题,下面还要结合其它的方再谈的,类似这 样,还有以前讲的用药风格的变化,这个特别是在二版教材的前面提到,所以从这方面都可以看出来,这些是用药风格变化的一个;到了宋就有了明显的变化,经方是汉唐的方子,那么这个特点的变化表现在哪儿呢?在于药用的比较平和,照顾的面比较细致,充分利用了药物配伍之间的功能,所以看起来药数多了,后世方比经方它用药的药味比较多,但它这个用药比较多,它充分的利用了药物之间配伍的一种功能,所以这个问题是随着药物多起来了,随着医疗实践的深入而积累而发展起来的。

加味香苏散所治的就是风寒证,风寒伤人肌表,那么它这上面所写的一些症状,所谓的四时感冒,就是感受了风寒之邪。感冒这个病有多种,有风寒,有风热,还有风寒或者风热夹湿的,上次所提的九味羌活当中它就兼有湿邪,所以在这呢,它主要是指四时感冒了风寒之邪而病证比较轻,它这个病跟麻黄汤的恶寒发热,混身疼痛、头痛、喘,这些情况,所以它在用药的方面也比较轻一些,它主要是用了苏叶跟荆芥来解表,那我们大家知道,苏叶跟荆芥在发汗解表的方面它是比较缓和的,荆芥虽然是辛温的,温而不燥而且温性不强,而这两个药都有一个共同的特点呢,芳香的,也就是辛散的,这点药又很轻,所以这两个药本身就是辛散轻扬之品。

那么这里面,苏叶还有一个特点,苏叶还可以入血分行气,而荆芥呢它不入血分,气分药,所以习惯我们入血分要给它炒黑了吗,荆芥炒黑,荆芥炭那是那个用法,这里没有用,没炒过,所以这实际上这样的配伍从方法上,从理论上它是继承了麻黄而来的,还记得麻黄汤吗,一卫一营,苏叶另一个特点不仅是发表,还可以理胸中之气,所以苏叶有时还作为安胎药用,这就是根据它的特点来谈的,所以这两个药合起来加强了发汗解表的作用。在这个基础上它加的一些药都是围绕这个来进行的,加秦艽加防风有助于解表,加川芎帮助苏叶,因为川芎既能行血,又能行气,它是芳香走窜的血分药,所谓讲川芎上至巅顶,下至血海,它是入血分,它可以行血中之气,它这里还有一个问题就是川芎可以治头痛。蔓荆子上行而散风,跟川芎合起来它能治头痛。可是这个问题要注意,因为川芎在有的书上有它么一句话,“为头痛必用之药”,将来你特别在川芎茶调散里要提到这个药,它可以配合各经的药来治疗各经头痛。但是它本身是辛温走窜的药,而且还是比较燥的,所以风热头痛、阴虚、肝火、肝阳、肝风这样的头痛头晕要注意配伍和注意用量,一般来说不用。

那么这里香附这个药有一个问题,从这个加味香苏散里面它没有讲到香附炒与不炒,而香苏散本身的香附是炒的,那个香附的生熟,炒与不炒在使用上有不同,上行而发表的要生用,下行而活血的要炒用,炒熟了用,但香附它能跟多种药用配合起来用,那首先主要的它有生熟之分,所以在这里面香附它是帮助行气活血来有助于解表,香附、川芎它这合起来,前面主要的药还有一个苏叶,刚才讲到苏叶、荆芥的时候特别提到入血分的问题。

那么这个方子作为四时感冒风寒表证来说是

 

王绵之方剂讲义------解表剂22006-3-12 11:31:00

小青龙汤

《伤寒论》

【组成用法】麻黄去节,三两(9g)  芍药三两(9g)  细辛三两(3g)  干姜三两(3g)  甘草炙,三两(6g)  半夏洗,半升(9g)  五味子半升(9g)右八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药。煮取三升,去滓,温服一升。若渴,去半夏,加瓜蒌根三两;若微利,去麻黄,加芫花如鸡子大,熬令赤色;若噎者,去麻黄,加附子一枚(炮);若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘,加`杏仁半升,去皮尖。

【本方功用】解表蠲饮,止咳平喘。

【适用范围】风寒客表,水饮内停。恶寒发热,无汗,喘咳,痰多而稀,或痰饮咳喘,不得平卧,或身体疼重,四肢、头面浮肿,舌苔白滑,脉浮者。

【方义讲述】小青龙汤这个药比较特殊,分这么几个情况:麻黄跟桂枝是一个,干姜跟细辛是一个,再加上半夏,芍药跟五味子这又是一对,它是佐制药,是相反相承的药。

正常的来理解它,这地方是麻、桂为君,姜、辛为臣,其它是佐药,和甘草佐使药,它主要的症状是由于素有寒饮又受风寒,所以产生的一种喘咳。它由于这样的情况,它就出现了一些症状的特征,既然是风寒而需要用了麻、桂,它就是有寒热而无汗,恶寒发热,既然素有痰饮、寒饮,那么它的喘咳,它这个痰就有特殊性,发作的时候,它就是泡沫的、白色的、粘的,它这个痰很难出来,那么寒饮的痰正常情况象什么呢,类似于鸡蛋清,你看了它几乎是透明的,颜色是白的,但是很粘,如果吐在痰盂里,你用棍可以挑起来,但是它受了风寒以后,由于咳而不畅,肺气不宣,所以它呢多泡沫,很难出来,而且它经常有那么个情况,咳了以后就喘,喘了以后就喘息抬肩,而且往往不得平卧——躺不下来,因为气不平,躺下以后,气就接不上了。那么痰饮的问题是由于素体阳虚,由于阳气虚,水湿不化而产生了又叫水饮,又叫痰饮,究其性质来说,属寒,所以又叫寒饮,那么这个必须用温化的办法。

所以麻、桂共同发汗解表,这是可以理解了,但是从剂量上要注意一下,在这个地方不仅是麻黄三两,桂枝的量是不是比麻黄汤大了一点,可以注意一下,所以这个大一点,就要联系起来看,为什么?并不是因为它表实的厉害要加强它发汗的问题。就得要总结刚才所讲的痰饮之所以产生是由于阳气,那么治疗痰饮的还有一些方剂,有些可以知道,苓桂术甘汤还记得吗?它那不就是桂枝吗,它这个桂枝就不仅仅利用它温通血脉的问题,它就是温胸阳、化寒饮,所以这地方的桂枝加重它有两个意思在这,一方面有助于发汗解表,一方面它帮助治寒饮,正因为里面有寒饮,所以它配伍用量大了,这些地方,特别是方子与方子之间的可以给它同类比较。麻黄汤如何用的,大青龙如何用,小青龙如何用法,都有麻黄,都有桂枝,它这个配合也不同,所以这个问题一般不讲这么细,麻、桂就是发汗,但我们考虑到,这样的班我们应该把这一点,给点出来,才可以理解,在对于本科生、初学的不要讲这么多,你讲这么多它不可能理解,它脑子里还没有痰饮的概念呢,是吧,那好多东西还没讲,所以它反而越听越糊涂,所以这个由于对象不同要考虑讲深的可接受性的问题,底下就谈一谈干姜跟细辛的问题。细辛这味药,我们一般知道它入少阴经,能够去在里在下深伏之寒,因为这个药它的发散力量、辛散力量特别强,而它本身又是辛热之品,它有一个特点是什么呢——发散水中之寒,那么这个问题往往把个水理解为少阴肾,所以这个话不太明确,应该是依附水中之寒,寒是无形之邪,水是有形之邪,无形之邪而依附有形之中,那么哪些药能够更好的给它分离出来、驱除它。那么干姜在此主要用来温脾阳、暖肺气、温暖脾肺,所以这两个合起来,有助于去水饮的,加上半夏,半夏可以降逆,半夏可以祛痰。在这里加着配合它们来祛痰饮、降逆气,所以这个地方它没有用杏仁来配合。可是这个问题回过来进一步想想看,外有风寒如此之重,内有寒饮素来所有,内外勾结发生了这么个病,那么这个人素来的体质可以知道,从这一点你给它一分析就清楚了,它既然阳气不能蒸水化气变为痰饮,可见这个人的阴分怎么样,那阳气之虚不要说了,那么素体的阴也不足。因为它这个水之所以不能为阳气所化,这个水是什么呢?实际上是水谷之精,人的饮食水谷所产生的,它既然变成痰了,它就不能化生成气血津液了,所以有一部分痰,它就虚一部分气血津液,所以从这方面可以理解到这个病人,所以我们有时候光看到病人有邪的一面,还要看到病人虚的一面,所谓“虚者责之,盛者责之”,正因为这样,所以在用麻桂的同时用芍药;在用姜、辛、半夏的同时用五味。我想这个情况就可以理解,这个地方用芍药跟桂枝汤同芍药相同的意思,使它辛温、发汗、解表而不耗伤津液,不耗伤阴血,所以可以说它是一个佐制的药吧,相反相承的吗,但它可以制它而不影响解表,所以说它是佐制药。五味子来说,它这里面还有两个作用,由于细辛、干姜本身是辛热之品,特别细辛,就因为它辛散的很,所以名字如辛嘛,加上干姜,另外同时还有麻桂在发汗解表,所以这个问题除掉了阴以外,还要考虑到它的肺气问题,考虑到人体素来阳气的问题,所谓肺气的问题,是因为现在它已经气逆而喘咳而致于喘息抬肩,而致于不得平卧,可以知道它气逆比较厉害,而它素体之所以有寒饮正因为它的阳气虚,所以在这样的时候你不用这些药不能解除它的寒饮与风寒,你用这些药又得考虑到气虚,而五味子呢,它本身又是温性药,它可以收敛肺气所以它这样防止阳气受伤,防止肺气受伤。那么在这里面再加上甘草那就更可以理解了,甘草不仅跟芍药相配的问题,甘草还可以跟五味子相配,都可以达到一个酸甘化阴的问题,那么这样的配伍再加上甘草本身它有补气的作用,所以可以驱邪而不伤正,那么这么一个方子对于治疗有寒饮而又受风寒所产生的喘咳,这方子是比较好的。

如果说表证轻,麻、桂的用量可减,或者用麻黄不用桂枝,因为这些情况都可以知道,真正理解它这句话以后对这些变化就很容易知道,它尽管受的风寒轻,但是还是引发了它素来的寒饮,所以喘咳就加重,尽管风寒轻而能引发了说明了肺气虚,说明了它阳气虚,所以这样情况在用的时候我们必须把发汗的药少用,所以这就是随着它的病的轻重、人体的虚实而来加减用药。

这里附带补充一点,我记得上次在讲到用药习惯的时候,提到细辛用量的问题,那么一般来说在这里面,在汤剂里的用量以当地常用量跟病人的情况相结合,因为常用量上次讲了,长江流域就不同,黄河流域又不同,出了关又不同,是吧。但是也有一点要注意,所谓细辛不过钱,过去有句老话叫辛不过钱嘛,细辛不能超过一钱,这是从过去书上来的,是因为细辛做药面来吃,这句话要注意不是汤剂。细辛研成细粉吃过了一钱令人气闷而绝,为什么令人气闷而绝,因为它辛散的特别厉害,真气耗散。因为过去书上它有这么个记载,所以这话讲清楚了,在现在汤剂 里面,它有的人还经常用到三钱,为什么没出问题呢,就因为在这个时候辛不过钱的时候,作为书上原来的讲是做面吃的,而不是做汤剂吃,所以这是上次提到各地方用药量的不同,说过这么一次,今天在这个地方特别讲清楚,它是用末子吃呢,吃面还是做为煎剂,所以小青龙汤呢,从这个方面来用。

另外还有个情况在用的时候,小青龙汤在急性肾炎,也常见这个情况,所以《金匮》上有句话治溢饮嘛,这个饮就跟水分不开了,就是水气犯溢于肌肤,水气犯溢于肌肤,那么就产生一种水肿。《金匮》上就讲到“大青龙主之,小青龙汤亦主之”,关键是什么?实际上就是在肌肤之间的水肿发其汗就好了,当然由于这样的水肿,它会影响到肺,会见到咳嗽,所以用在这个时候,根据咳嗽的情况,把姜、辛、半夏用量适当减少,因为这地方并不是内有寒饮,是内有水,而重在肌肤之间,所以麻、桂用量就不要考虑去的太少了,去的太少它不能达到开腠理出汗,它水气不去水肿不消,所以在这个方面它这两个方面的变化,刚才讲的,方子本身用于临床根据不同的情况,寒热不重,麻桂减轻,如果是水肿,急性肾炎之类的情况,那么里面的就变那么一点药,去细辛用干姜加滑石,滑石利窍去水,滑窍利水,所以这个东西本来有一个现成的名字,滑石加甘草叫什么呢,是吧,再加干姜叫温六散,有时候要变更它的比较的时候,我们就把三个药开出来,就是想干姜用量增大,舌苔白滑的厉害,里寒重。讲滑石一般没有讲它怎么太寒,好像它是淡的,味也不是怎么寒,仅特殊它这个淡,特殊它这个滑窍、利水,实际上这味药相当寒的,这个问题回过来看看三石汤也可以看出来,以及在临床上用的时候,凡是有胃寒痛的人用滑石这个药要注意,我们在临床上一开始不容易注意这个问题,对一个药的体会也不是一上来就那么深的,滑石、车前子好像都没有提到它寒的怎么样,这两药在我们印象里面只道它是寒性是凉性的,但是说这两药怎么寒,没有理解,可是你一遇到胃寒的病人你一用,它就有感觉,弄不好,它就把寒痛引起来了,所以从临床上这里面来了解它。那么这个地方你加上滑石,它一个有干姜还有麻桂了,它就既发汗又利小便,因为既然提到这个水肿、溢饮就是一种小便不利,就是一种急性肾炎,开始的时候,那么你除了开皮毛、宣肺气,同时用通利膀胱的药,使水气下行,这样消肿的效果更快。我们在用的时候特别是一些男孩子,那过去的时候男孩子多,它由于这个肾炎,由于这个水肿,一开始小孩的阴囊它也水肿,可以肿的看见发亮,那么这个吃了以后它能很快的消,所以这是用的经验的一个方面,介绍给大家,将来在临床上可以参考。

【附方】小青龙加石膏汤(《金匮要略》)组成:小青龙汤加石膏二两(9g)。功用:解表蠲饮,兼除烦躁。主治:肺胀,心下有水气。咳而上气,烦躁而喘,脉浮者。

此方总之一句话,之所以加石膏,就因为内热,就因为见有烦躁证,而石膏量的大小可以结合烦躁的程度、内热的程度以及原来病的情况。我说原来病的情况,因为我们现在已经提到两个加石膏的方子,大青龙汤加石膏,小青龙汤可以加石膏,它原来讲是治肺胀而咳,可这个呢,往往很难理解,喘咳的厉害而又有烦躁,又有口渴,所以适当加一点,但是可以看一看,这地方石膏的用量多大,还得注意,所以大、小青龙,石膏的用量不是主要的,都是小的,因为它不是做为一个主要药,所以都是量比较少,随着热、随着烦躁来考虑它的量,还是回过来,前天不是讲了大青龙究竟多少,原书上就鸡子大一块,这地方它比较明确说好了是二两。

【附方】射干麻黄汤(《金匮要略》)组成:射干三两(6g)  麻黄四两(9g)  生姜四两(9g)  细辛三两(3g)  紫菀三两(6g)  款冬花三两(6g)  大枣七枚(3枚)  半夏半升(9g)  五味子半升(3g)九味,以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,内诸药煮取三升,分温三服。功用:宣肺祛痰,下气止咳。主治:咳而上气,喉中有水鸡声音。

此方的特征也是素来有痰,就是在咳喘当中呢,痰不容易出来,所以喉间如水鸡声,实际上就是痰在里面呼噜呼噜上呀下呀,象那田鸡青蛙叫的,它就说明了痰多、肺气困,肺气不得宣发,痰随气逆又不得出来,所以仅在里面咳嗽,在这样的情况,所以用射干麻黄汤。点出来麻黄,它还是用来宣肺的,底下那些药都可以看到,细辛、五味、半夏,虽然它没有用干姜,但它用了四两生姜,所以这个问题要注意,在《伤寒》《金匮》方里面,它的生姜一般的讲三两,可是有的地方用四两,它这用法就不同了,就不是桂枝汤那个鼓舞胃气,兼散表寒那么个意思,它用这个四两,侧重于用生姜散水气的作用,发散风寒,祛散水气,所以生姜的用量就大,因为干姜侧重于温化,生姜侧重于温散,这两个区别就是在这。射干是一个苦寒药,经常用来消咽肿,还可以去痰,它是寒热并配,总的方子来说,它是热的,温的,紫菀温的,款冬花温的,半夏、细辛、生姜、五味子、大枣,它都是温的,在此注意它大枣的用量也特别少,一般都是十二枚,往上加的比较多,此方是七枚,所以这些地方都注意,也可以知道射干麻黄汤它纯粹是内饮为患,风寒是不多的,没有寒热的,所以把这些方子反反复复的一对比,就知道了刚才讲的小青龙汤的情况,及以在临床上怎么掌握小青龙。这和这两类型介乎两个类型之间的,就刚才讲的一些加减方法,这个辛温解表就是这样吧。

另外,在这个地方就说一下,有一些文字记载不同,而意思是一样的,那么这个功能怎么写的呢,解表、蠲饮、止咳平喘,有咳有喘,因为肺气既受风寒所伤,又受内饮所迫,《伤寒》有个词叫水寒射肺,有时候是水气射肺,水寒之气犯肺了,而肺气本身不得肃降,因此它不得通调水道下输膀胱而出,所以上逆而喘咳,我想功能的解释就这样。所以有时候字面上不同,但意思相通,不要过多发生疑问,就不要说这个怎么这么写,我举个例子来说,可以这样写,散风寒,除寒饮,平喘咳,所以类似的情况,好多书上个人用字的习惯不同,而总的精神相一致的,就不要去追它去了,因为这几本讲义,这几本教材,有的都不一样,而意思相同,有的不同。

第二节  辛凉解表

 

底下就该谈辛凉解表治表热了。

辛凉解表治表热,这个表热之邪可由受的风热或者是温热之邪,也可以由风寒之邪郁而化热,化有化尽、化不尽之分,化还有快慢之分,这个就根据它的病程,它的程度,从这一点就可以了解到这个人素来的阴阳之气的偏盛问题,当然既能成为表热,是阳偏盛,阴偏虚,这是所以产生表热证,它的来源是这么个情况。那么它的特征呢,它就是寒轻热重,或者是恶风而不恶寒,有汗而不畅,所以这一点很类似于桂枝汤证,但是它有不同,有个不同一个就是其它的证,痰多、咳嗽、咽痛,甚至咽肿,当然凭这个还不好来区别它,因为前天在表寒里当中也讲了这些问题,咽痛的问题,它这个一般地咽痛呢,红甚至肿,是咽而不是上面所讲的那个地方——悬壅垂,还记得嘛,前天表寒讲了,有时咳嗽的痛,它这个东西俗话叫小舌头,吧,有的地方叫,就那东西,掉下来了,它这个就不是,它这个是咽部,因为它这个风热在里,上熏而成,所谓在里就在肺上熏于咽喉而成。同时它这个脉,跟舌头本身有所不同,它虽然舌苔也是薄白,它经常夹有一点黄苔,如果热特别明显一点的话,经常可以看到舌的尖边较红,脉当然是以浮数为主了,这就是要区别的情况,那么桂枝汤呢,它就没有这么个情况。特别前天提到桂枝汤,舌头跟嗓子,红的都不能用。对了,顺便再补充一个别人的经验,风热证误用了桂枝汤,关键就是一个嗓子没看,结果头煎药吃下去以后,嗓子肿的更厉害,这个话还是二十九年前的话了,五八年在矿区,带他们教学实习,就这么个情况,所以我们前天提到那个咽喉的问题,不但是有好多可以见到, 这个例子是非常特殊的,就吃一煎药,难受的了不得,嗓子就是好像给它堵上了,实际上它没有肿满,并没有那缠喉风那么厉害。它就感觉气不好出,喝水也不行,所以这些地方,在看了辨证、用药往往有时候药用对了,效果不如药用错了来的快,又例如去年在国医堂不是也碰到一个嘛,胃寒痛的一个女病人,来了个三黄泻心嘛,吃了以后就打滚,你给她吃止痛的药,她也没有这么快,你用温胃散寒的药,吃了能有这么快嘛,没这么快是吧,所以我说这个药吃反了,比见效还快。

辛凉解表是治风热,就附带谈了一些临床上应注意一些什么,因为自己所碰到的,它不会再来找我,所以自己究竟有什么也不太清楚。所以反面的经验从自己来总结是比较难的,它看了不行,它换医生去了,它不找你了,所以我们谈的都是别人的经验,反面的,就因为只有从这方面才可以收集到,所以不要理解说都比别人高明,自己就没问题,不是这个意思。下面我们第一个谈一谈桑菊饮。

 

《温病条辨》

【组成用法】桑叶二钱五分(7.5g)  菊花一钱(3g)  杏仁二钱(6g)  连翘一钱五分(5g)  薄荷八分(2.5g)桔梗二钱(6g)  甘草八分(2.5g)  苇根二钱(6g)  水二杯,煮取一杯,日二服。二、三日不解,气粗似喘,燥在气分者,加石膏、知母;舌绛暮热,甚燥,邪初入营,加元参二钱,犀角一钱;在血分者,去薄荷、苇根,加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二各二钱;肺热甚加黄芩;渴者加花粉。

【本方功用】疏风清热,宣肺止咳。

【适用范围】风温禄起,但咳,身热不甚,口微渴。

【方义讲述】桑菊饮的症状最好记,特殊一个就是咳嗽,有点渴,有点热,但咳,身热不甚,口微渴,它这也是表热证的一个口渴嘛,刚才提到这个时候,咽干、咽痛,口渴也是它一个特征,风热,它容易伤点津液,伤了肺上津液,他容易产生口渴。

所以它这个方子,就用的桑叶跟菊花,散肺中风热,因为这两药都是散肺经的药,当然这里面肝肺两经都入,桑叶跟菊花都是肝、肺两经的药,而主要的一般的跟解表的药在一块用,特别是在用肺经引经药的时候,它主要的作用于肺经,跟肺引经药用的时候,那么从这可以看看这里面有没有呢,既有杏仁,还有桔梗,是吧,都是肺经的药嘛,那么为什么要提这个,因为现在这些问题有时不太注意了,药铺里,菊花有几种,首先要分黄、白、野,不是嘛,黄菊花、白菊花、野菊花。清热解毒的野菊花,散肝风、散肝热的用白菊花,散肺经的,去外感之邪的,应该用黄的,区别之点白菊花是有甘味为重,黄菊花是苦味为重,香而味苦,跟香而味甘,虽然都是凉性,这就有不同,所以这个问题,在安徽那边的人应该特别注意这情况,可以很好体会嘛,因为安徽有几种菊花,一比较就不同了,亳州出的菊花,贵池出的菊花,滁州出的菊花,它味道就不同,跟黄菊花一比较,那更不同了,所以为什么说滁州菊花好呢,它甜,甜味大,甘味大,所以在这讲,我们有条件,有的时候药铺里要这个,说错了,这个菊花还是用黄的,如果不得已而用了白的的话,那么我们就可以考虑在这里面变通分量,变通分量,因为它这个里面大部分,辛凉的药,那么我们在解透的药里面,就可以多了,很简单的来说,我加点薄荷里面,也就好些。所以它这个方子,还要注意上点就是什么呢,它这个里面好多药,它跟那个底下的银翘散基本相同,有好几个药,桔梗、连翘、甘草、苇根、薄荷,它这底下还有,到羚翘都有。

它这个还有一个问题不知道大家考虑过没有,桑菊饮的证比银翘散的证轻,而桑菊饮一次量写的比银翘散多,注意了这个问题没有,银翘散是每服六钱,是不是,可这桑菊饮不止六钱,所以在服法里面要注意,一个不是一服而已,不是六钱作为一天量,而桑菊饮是一天量,是实际上它的量并不大。还有一个,它既然是这样,利于速解,快点退,而且病轻,也容易散出来,在肺中风热嘛,所以用这些药给它这个,至于这底下有些加减方法,特别是原书上的那些加减方法,那些加减方法太滥,不一定可取,就是说不一定抓住桑菊饮,来给它这么加减来用,还有其它方子,要把这些东西全记了的话,那跟其它的方子特别容易混,这里面也没这个,你比如说加石膏、知母,加花粉,还有加胆星、瓜蒌这些东西,它那底下还有入营入血的问题,所以都加了,这里挑几个说一下,还有的没说,因为那个意义本身不大,所以这个方子是这么个情况,着重底下我们讲一讲银翘散 ,休息一会再讲。

 

《温病条辨》

【组成用法】连翘一两(9g)  银花一两(9g)  苦桔梗六钱(6g)  薄荷六钱(6g)  竹叶四钱(4g)生甘草五钱(5g)荆芥穗四钱(5g)淡豆豉五钱(5g)  牛蒡子六钱(9g)  上杵为散每服六钱(9g),鲜苇根汤煎,香气大出,即妈服,勿过煎。肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣。病重者,约二时一服,日三服,夜一服;轻者三时一服,日二服,夜一服;病不解者,作再服。胸膈闷者,加藿香三钱,郁金三钱,护膻中;渴甚者,加花粉;项肿咽痛者,加马勃、元参;衄者,去芥穗、豆豉,加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱;咳者,加杏仁利肺气;二、三日病犹在肺,热渐入里,加细生地、麦冬保津液;再不解,或小便短者,加知母、黄芩、栀子之苦寒,与麦地之甘寒,合化阴气,而治热淫所胜。

【本方功用】辛凉透表,清热解毒。

【适用范围】温病禄起。发热无汗,或有汗不畅,微恶风寒,头痛口渴,咳嗽咽痛,舌尖红,苔薄白或薄黄,脉浮数。

【方义讲述】这个方子大家都比较熟悉,它治疗各种的风热之邪,温热之邪伤人,所以在这个问题上,在开始讲了表热证提了这些问题的时候,还没有提一句话,这个“温邪上受,首先犯肺”,这句话在这是要注意的,刚才讲桑菊饮,也没提这个,在这特别提到。因为它这个是从口鼻而入,所以风寒之邪所伤,有时伤于肌腠,风热之邪、温热之邪都从上而入,从口鼻而入,所以首先犯肺,当然肺合皮毛,所以它这样呢,皮毛的见证,不如肺的见证来的强,来的特殊。所以从银翘散,它本身的证,可以看出来,所以刚才讲了表热证,提到一个渴的问题,提到一个咽痛的问题,都讲了肺中有热,津液伤,肺热上熏,是吧,都是这么个问题,那么银翘散呢,它有个不同之处,它可以有汗,可以无汗,可以恶寒,可以恶风,当然恶风就比恶寒轻了,当然有汗不畅,跟无汗就有区别了,那么它这个问题就是标志着毛窍是否闭塞,以及闭塞的程度,毛窍开,汗就出,毛窍闭,汗就不出,那么毛窍开而不畅,就有汗不多,汗出不持续,是吧,所以这都说明了有问题,而这些问题相应的跟恶风、恶寒是对等的。正因为这样的情况,所以就考虑到用辛凉解表的同时,配合适当的辛温药,这是一个。那么,第二个呢,这个方子当中,特殊了一个不同的概念,认为温热之邪,都是一种不正之气,天地之间的不正之气,秽浊之气,有传染性,所以在这个治疗,同时考虑了芳香僻秽的问题,以芳香僻秽,以辛凉解表清热为主,配合一点辛温药,是加强辛凉解表的作用。

此方用银花跟连翘作为主药,取其凉而能透,芳香僻秽,特别是银花。同时这两个药都能解毒,都有这么个作用,所以有时候银花是清热解毒药,对,它可以清热解毒,但是银花它有芳香之气,它还可以透表,只是这些力量作用不大,连翘也是这样,连翘是清而兼透,关键就在一个透字上,这两药都有透的功用,都有透邪的作用。不然容易误解,辛凉解表剂,怎么不用两个辛凉解表药作为君药,而用银花、连翘,而银花、连翘在一般概念上,没有理解到它能够解表的作用,连翘是膈上之药,是气分药,清气分热,它是清而兼透的药。银花也是这样,所以银花作为清热解毒,作为“疮家圣药”,这都是过去书上所讲的,疮家的圣药是吧,和酒吃,用黄酒,它可以透汗,这个透汗不仅是酒的作用,银花本身也有这么个作用,这是一个。第二个大剂量银花也可以有微汗,特别是配大剂量黄芪用, 刚才讲这个都是用在外科里面的,不是指这,只是引这些东西来证实一下,银花本身也有透表的作用,正是因为它透表的作用不够,所以取其芳香僻秽来治疗温邪的同时,再加上一些辛凉解表的药,这里面有薄荷,还有牛蒡子,是吧,这都 是辛凉解表的,而牛蒡子本身还可以解风热之毒,对于咽肿、咽痛,它都有作用,它还可以去风痰,所以这两个药,它是帮助来解除表热之邪 ,因为它本身是辛凉的,所以这两个呢,它应该是臣药的第一组,臣药的第二组药,就是荆芥跟豆豉,这两个药是辛温的,通过这个辛温,在辛凉的同时来开皮毛透邪,那么豆豉这个药有好多的说法,是吧,首先一个对豆豉这个药,究竟是凉药是温药有争论,认为说制法不同,用麻黄水泡、用青蒿做,有不同,但是作为豆豉来说,它本身是温的,根据是从本草书上讲,李时珍就讲过,大豆性平,豆豉则性温,做成了豆豉它就温了。另外从吴鞠通本身,另外有个方子,“去豆豉加玄参、生地、丹皮。去豉者,畏其温也”,他都说的很清楚,豆豉的特点,能够宣透胸中的邪气,实际上豆子做成豆豉的时候,它已经过发酵了,它能够宣透胸中的邪气,所以它也是一种发散药,一种上行的药,但是它不是一个解表药,它是由里往出透的,单独用它是治疗胸中之壅热。而这里呢,它跟这些药相配合了,有辛凉解表的药,有清热解毒而芳香解表的药,它既能芳香僻秽,又能解表透邪,所以这样的配合之下,特别是它跟荆芥相合,它就可以发汗解表。

所以无论这个银翘散证,表热证,无论它有汗、无汗,它决不是正常的汗,正常的汗,汗出持续,周身都有汗。它只能是两个情况,一个情况汗出而解,一个是阳明经证,气分证,汗出而热,不恶风寒,汗出而恶风寒还发热,说明了它表还有邪。所以我不知道我这个反反复复这个听的不一定清楚,容易混,目的还是说明一个问题,我们习惯上汗,人发热汗出,有邪汗,有正汗,你例如前面讲桂枝汤后面讲的,解表剂当中的要求,“服后遍身    微似汗出”,这是正汗,这个汗出以后,表证就能解,因为它这个汗出,就标志着阳气、卫气已经通达到肌表了,已经发挥正常作用了,已经把在表风寒驱逐出去了,毛窍的开合正常了,卫气已经通达到肌表了,这是正汗。那么如果说有汗,而表证不解,那么这个就说明它,表有邪,毛窍的开合还不正常,因此它有时候汗可以看到,但有的时候它相反毛窍闭的时候,就没有汗,所以我们说它有汗不畅,或者简单地说汗少,都是这么个意思。所以症状要联系起来看,不是单纯看一个症状。回过来还有一个嘛,阳明经病嘛,白虎汤证嘛,蒸蒸汗出了嘛。

还有把所有症状联系起来给它做辨证,综合起来分析,银翘散证首先是这样,同时通过其它的一些证,说明肺有热,咳嗽、咽痛都是说明它肺有热,舌尖还可能红或者舌边还可能红,舌苔是薄白的,它还可以是薄黄的,脉是浮数的,所以在这同时用了桔梗,用了竹叶,用了芦根,用了甘草。在前面这些药的同时,用桔梗、甘草利咽喉,实际上还是宣肺气,祛肺邪而同时通过了竹叶、芦根,可以有助于生津,有助于除烦,它这个渴、烦都是由于热在里的问题。

所以它这个方子病比较深一些,它的药虽然说是六钱一次,但是吃了以后就跟桂枝汤似的,它规定了一天吃几服,多长时间再吃一次,而不是一次就能解决的,之所以特殊这个问题,因为现在我们临床上用银翘解毒丸往往失败,为什么?是吧,银翘解毒丸本身就不合规矩,解表的药要散、要快,你用蜜做丸药你说它能快吗?还由于银翘散的药做丸药必须加大量的蜜,还不是一半对一半,一般的是一分药要加一点三分到一点五分的蜜 ,你说这个三钱, 这个丸药里面有多少药,那么有好多人甚至还不懂得,认为早晚吃两丸就行了,还有的早晚吃一丸,你说这吃了能有效吗?就象有一次看到一个方子上为了这个病人夜里不好好睡觉,它一看朱砂安神丸三粒,三粒朱砂安神丸它能有效吗?这水丸三粒才有多点大呢,也就三四分重,它当然没效了,所以这个问题提出来一个是涉及我们用剂型的问题,用量的问题,所以作为方剂它脑子里考虑的问题特别多,药味的配伍(剂量的比例)、用量的比例,以及每服剂量的大小都需要考虑。

所以银翘散做为现在用,解表,这样的证,临床上比较多见,但是要用把这分量就要用透,用不透、用不足,它不能够解决病。所以有时候不要因为病人告诉你我吃过银翘解毒无效而就给它否了,我本来想用这证本来很象银翘散证,我应该用银翘散,可它吃了没效,怎么办,我再另外想别的办法,容易把自己搅乱,现加上现在这个银翘解毒丸,在制做过程中由于机械化的生产,有好多药效没有了,包括那个片剂,因为它现在一磨以后高温,所以这些问题是专门找了药厂问这些问题,在搞药的专门研究这些,从生产工艺到各种做法效果的比较。所以这个方子注意这么个情况,至于其它一些药,建议一定出去不要上它们的当,什么羚翘、犀羚感冒,它有没有是回事,就是有了也没用,过去我给它算过,它所谓叫羚翘解毒丸,它不知要吃几十丸才有一分羚羊呢,有什么用呢?浪费药材,所以这些问题考虑到当前成药的情况混乱,在用的时候注意这些。这就是涉及这一方面给大家说一说,在这方子上面对于两个药就没有,牛蒡子、薄荷的解释这上面就落下一段。所以有时候讲义上有错的,要注意。

那么联系了这个问题,在吴鞠通自己讲的东西里面有一点注意一下,在方论里面,它把立这个方子的意思给说清楚了,它根据喻嘉言芳香逐秽的用法,根据李东垣清心凉膈散的用法,结合起来组成一个银翘散,就它的学习别人的东西而这个,所以这个东西容易误会。那么到了明清,温病学说开始形成,知道芳香辟秽,知道病从口鼻而入,跟过去讲伤寒从皮毛而入增加了一个病的病因,跟病的来源途径不同,因此在治法上也有所不同,这是喻嘉言提出这个问题,实际上芳香逐秽这个问题早就有了。另外这所谓的清心凉膈散不要误解为我们习惯讲的凉膈散,它这个过去叫桔梗汤,它是张洁古的,它一开始也不叫桔梗汤,有的写桔梗散的,它是由凉膈散去硝黄,它原来是加减凉膈散治胸膈间的外感,上焦的邪热,那么这个方子在底下的葱豉桔梗汤里面就可以看到桔梗汤的内容,它是去掉了硝黄后加上了桔梗,就凉膈散那个方子,有好多方子都是后人给它加的名字,你比如九味羌活汤在张洁古本身叫解离伤寒法,就是解表法,它这个呢是加减凉膈散治疗六经热证,所以后来改成桔梗汤,在这儿又变成清心凉膈散,名字的不同,从这方子看,却是基本相同,但是它不用黄芩,它这上面说的很清楚。当然它的说法有的地方我们要注意,它认为黄芩犯了里,这句话怎么理解,黄芩是清肺火泻肺火的,就是说在这个时候,它是外来之邪,我还用清而散的为好,我不用清而泻的,所以它用豆豉,用荆芥,配合起来用,用竹叶,用芦根,它不用黄芩,这就是个人的见解,不等于这样的病用小量的黄芩就犯了里了,紧跟着它有这么个解释,所以注意一下。

【附方】银翘汤(《温病条辨》)组成:银花五钱(15g)   连翘三钱(9g)竹叶二钱(5g)  生甘草一钱(3g)   麦冬四钱(12g)  细生地四钱(12g)  水煎服。功用:滋阴透表。主治:阳明温病。下后无汗脉浮者。

另外从这可以看一看底下这个银翘汤跟上面银翘散,它的区别。那个到银翘汤的时候它就是由于阳明温病用了下法以后,没有汗了,没有汗有一点要注意,它必须是脉浮的,这在后来温病里的说法叫“邪还于表”,它从哪儿知道呢?它从泻了以后,泻了行了,里面的热结已经去了,可是热没退净,为什么,里面还有热邪,它已经要从表出了,因为里面的腑气已经通了,可是它要出,没出的来,它还无汗,所以看它要出就因为脉浮,它用下法的阳明温病,它决不能脉浮,而下了以后反而脉浮为什么呢?它就说明腑气已通,邪要出来,已经到了肌表了,可是没有透出来,因为还没有汗,没有汗的理由,为什么?无非是津伤气虚,所以在这个时候它加了一点养阴的药,加上一些清热透表的药,所以这些问题就可以考虑。这在温病的治疗里面,在将来治疗,现在不提出治疗各种急症,各种热病,它有好多先一开始不见表证,治了以后它倒反而邪出来了,甚至有时候并不是用的解表的药,你用的滋阴的药,生津的药,它由于津液已足以后,它倒相反的汗出而解,这种情况是多种多样的,所以我前天讲了,解表剂不等于汗法,就因为讲义所讲解表剂,它不是完全是发汗的,并不包括所有解表的方,这个概念要清楚。就是将来我们在临床用方,不要局限在解表剂里面选,还有不同类型的表证,还有不同类型从表而解的方剂,这是这个情况。

还有一个问题,就是生地的问题,因为这个问题,吴鞠通最细,前天在九味羌活汤的里面,生地、黄芩的问题,生地没谈,这里谈一谈,因为它的区别最大,它习惯三个生地,鲜生地、细生地、大生地,我们当然生地作为清热、凉血、生津,就这么个用处,跟熟地是不同的,一个凉,一个温,所以这两不同,可是相比较而言,鲜生地清热、生津、凉血,它不滋阴,细生地清热的作用不如鲜生地强,它兼有一点滋阴的作用,实际上细生地的作用在滋阴方面不如大生地,在清热方面不如鲜生地,而大生地滋阴的力量就比较强,滋阴凉血补血。这里所以提出个滋字来说,就是着重的理解我们这儿讲的是解表剂,是治疗外邪的,外邪用了滋腻的药,它是容易留邪的,特别是外邪,外感表证当中有了湿邪的时候,更不宜用,有湿有痰,在这种情况宁可用鲜生地,而鲜生地在这儿再说一下,实际上是野生地,或者时间长的很短的,因为地黄它不是长一年,可能有河南的同志它知道吧,河南有四大怀药,它越长的时间长块越大,里面有用的东西就越多,可是有时候有野的,象个小胡萝卜似的,很细,那这种情况用来清热生津,那么大量的吐血热证,也用它捣汁也可以,它不如大生地好,所以这个生地有好多区别的地方,不管药铺里面怎么样,它将来要正过来的,另外作为医生来说要了解这个情况。

所以从这两个方子看一看,银花、连翘它还是有透表的作用的,也可以说它有发汗作用,但是这个作用很小,前一个着重的利用它芳香辟秽,也就是加上了辛凉清热解毒的作用,但是它也有透邪解表的作用,只是力量差一些,正是因为它差一些,所以需要加薄荷、牛蒡子,还要用适当的荆芥跟豆豉帮助它开皮毛,用桔梗宣它的肺气,更好的祛邪,竹叶、芦根这纯粹是因为有热伤了津液,有烦,有喝,有咽痛,所以有了这些情况。它之所以有咳嗽,它有风热之邪在肺,所以你除了肺中之热以后,它自然这些问题就解决了,这个是治疗的这么个情况,通过两个,之所以后来想一想,把那个银翘汤也得讲一讲,尽管它在临床上不如银翘散用的多,而且用滋阴、生津、益气,使得这个邪重新从表而出,还有其它一些方子,这个地方就说明了银花跟连翘的作用。

 

麻黄杏仁甘草石膏汤

《伤寒论》

【组成用法】麻黄去节,四两(5g)  杏仁去皮尖,五十个(9g)  甘草炙,二两(6g)  石膏碎,绵裹,半斤(18g)  右四味,以水七升,煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。

【本方功用】辛凉宣泄,清肺平喘。

【适用范围】外感风邪。身热不解,咳逆气急鼻煽,口渴,有汗或无汗,舌苔薄白或黄,脉滑而数者。

【方义讲述】麻杏甘石汤,现在呢都叫麻杏石甘汤,实际上这些问题要注意,仲景在这些排列上有意思,在药名的排列上,方子如果把好多药放上去了,它跟它的组成配伍、排列有关。那么这个方子所以作为辛凉解表,它实际上是清泄肺热,通过清泄肺热来达到止咳平喘的目的,讲义上写的是辛凉宣泄,清肺平喘,实际上就是通过清,通过泄,在清肺的同时用散肺邪的办法,使得肺邪外泄,所以这个泄字不能代替这个字,不能用泻字,这个地方泄跟泻不相等,就刚才讲的好多透邪也就这么个意思,透泄嘛,向外透泄,如果作为泻的话就只能从大便。因为它的原书上它是治汗出而喘,所谓讲身无大热,它还是有热 ,并不是没有热,只是因为汗出而病不解,同时着重的是喘,那么从这些问题,以及我们在临床上经常用这个方子来说,所以把这个症状补充的更加具体一些,有热,有喘有咳,喘咳以后,由于气机的难受,甚至它可以看到鼻子的煽动,鼻翼煽动,口渴。此方主治证中其中“有汗或无汗”,只是说在此情况下这个方子都可用,但是做为正常的方子是用来治有汗的,所谓正常的方子就是把它的配伍用量来看它是治疗有汗的,因此,无汗要加以变化,首先对一些症状作以补充。为什么要提出来,明明是汗出而喘,这又提出无汗或有汗,那么这个情况就是根据现在用的情况来变化加减用它。

在这首先注意一下,麻黄是四两,石膏是半斤。这个用量是比以前讲的几个方用量都大了,石膏的用量都大了,而麻黄的用量不是最大,大青龙汤麻黄跟桂枝同用,麻黄还用六两,这个地方它用四两,它石膏的用量比白虎汤小,可是在一般用量里,它是比较大了,用了来斤。那么这个问题还往往有个争论,究竟汗出而喘,谁为君药,为什么它又这么排列?那么肺热如何来治?所以这个问题首先要看它肺热是从哪来的,肺热是外邪,从伤寒上的肺热来说,它还是风寒郁而发热,因为它所伤首先是寒邪,那么从现在临床上来说,它可以有风寒郁而化热,也可以直接受风热、温热引起,因此既然是外来之邪,还得从外而解,而且邪在肺,肺与皮毛相合,还得出表通过肌表来散除它,这样顺利。而肺经的专药,散肺邪的专药还是麻黄,因此麻黄是首位。正因为它气逆而甚,所以在用麻黄的时候,它不能离开杏仁,既宣肺散邪又有降肺平喘,所以这两个作为君、臣药用在这地方是相息相使药,也可以说麻黄平喘是离不开的一对,可是麻黄跟杏仁都是温药,那如何使得能够治疗肺热呢,所以在这样的情况时候不得不用大于麻黄的石膏来相配,因为石膏它的特点:辛、甘、大寒,它首先是阳明经药,它是肺、胃二经的,一般习惯肺胃都在一块,肺胃二经。而它着重是阳明经药,不是肺经药,所以按次序来说它是胃经、肺经药,它是以清热为主,它的清热跟其它药有所区别的地方,就是因为除了甘味以外,它还有辛味,所以说这清而能透。所以有人说的再过一点,说石膏能发汗,有这种说法吧,石膏怎么能发汗呢?只是石膏清而兼透,在这样的情况之下,你配合得好,它不影响散邪。所以在 这里面石膏的位置放得后,从石膏的量来说也不算太大,为什么?麻黄四两,杏仁也有了,还有甘草,那么炙甘草二两再往上一加,再加上这几十个杏仁,所以说是寒温各半吧。所以我们现在来用这药折合所现在量用,根据证,要配伍的时候就可以这么考虑了。

因为这个它现在有两个误解,一个误解:肺炎既是炎嘛,一个炎两个火,火上加火就非用凉药不行,因此尽管知道麻杏石甘汤就是用大量的石膏,那么量过大了,对于它这个证就有了选择性,对有些合适,对一些热不甚,或者是皮毛还不开的,它用下去效果就不好,这是一个。

再一个特别是用于麻疹并发肺炎的,麻疹并发肺炎它还是要开皮毛,你汗不出它疹不透,疹不透病不好,所以你还得将来开它的皮毛,使它汗出疹透,自然热就轻了,如果在这样的情况之下,过分用了石膏那就不行了。

所以这个方子引起注意这个情况,那么我们可以根据它热的情况,可以根据它汗的有无来调整石膏与麻黄的比例。从这里面石膏跟麻黄是2:1,加上其它的基本是1:1。这是一个情况,那么我们现在来辨,如果是有汗而肺热甚,我们可以适当加重一些石膏;如果说是没有汗,我们可以麻黄的量考虑不要过小,同时可以考虑用桔梗配合起来开肺气,这样就可以减一些麻黄的用量,而取到相同的效果。这是一个变化方法。

还有一个变化方法,就是如果这个人它的脾胃素来不好或者小孩本来后天不好,特别是大便经常溏薄的孩子,由于脾胃弱,那么在这样的情况,石膏就得减量,可是减量又不能解决里面的肺热,那怎么办,所以后来就有人改了叫五虎汤,五虎汤有几个方子,其中之一而比较通用有效的就是加炙桑皮,桑白皮炙一下,这就可以泻肺清肺,因为它跟地骨皮合起来就是泻白散的主药嘛,清泄肺热的嘛,所以这个可以,这是一个情况。

还有一个情况,就刚才讲的麻疹的问题,麻疹的问题在这把麻黄减少以后,除了用一些桔梗,还可以根据刚才讲的一些辛温解表发汗药配进去,配辛温发汗而不燥的药,你例如上面所说的荆芥、防风,或者少用一点苏叶,少用,因为苏叶入血分,用多了以后这麻疹出来可麻烦,即多又密又大,伤耗孩子,所以在这讲着重是气分的药,跟着它辛温发汗,那么这样用起来比较平稳,对于麻疹并发肺炎有好处。

刚才还有一点说了,要注意的,就是说用石膏减少量,用桑白皮为的是小孩原来它素质脾胃不好,后天失调,可是在热甚的时候,肺热甚,肺移热于大肠,那么这样的情况也可以见到泻,这个情况特别是麻疹的小孩常见,所以这个不要误解它是脾胃的问题,这个是因为肺热下移于大肠,所以一般的麻疹小孩高热的时候,虽然麻疹还没有全透出来,它大便溏稀一天三两次,可以不理它,只是超过这以后再给它止泻,因为泻多了以后气虚了,麻疹不容易透。

因为从这联系到麻杏石甘汤具体应用的问题,另外还有一个情况,就是既然治疗大叶性肺炎也好,在小孩麻疹的情况也好,常用于鼻子里面有血,常用于咳吐痰中带血,所以这情况可以适当加凉血的药止血。凉而散的药最好,赤芍、丹皮是吧,它都是凉而散,而能止血的,就类似这些东西都可以的,所以整个的麻杏石甘汤在临床上就这么用。这个症状里面还有一个字也错了,“鼻煽”它印成鼻痛,所以类似这样的错字给它改一改就行了,另外这个方子底下还有一个方子附带再看一看,

【附方】越婢汤  组成:麻黄六两(9g)  石膏半斤(18g)  生姜三两(9g)  甘草二两(5g)  大枣十五枚(5枚)  五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。功用:发汗利水。主治:风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热。

看这个方子的意思,就是我们回过来再考虑麻黄跟石膏的问题,因为仲景收集的这些方子里面,它给我们举出了好多例子出来,就麻黄与石膏相配,它好几个方子,大青龙汤、小青龙汤加石膏,现在的麻杏甘石汤,还有越婢汤。到了越婢汤它治的是汗出,它的汗出不同点,它不是治疗喘的,它是治疗水的,所以从这它加了生姜,而麻黄跟石膏的比例在这又有有所不同,是不是这么个情况。所以这都可以看一看,六两麻黄,石膏量没动,加上了生姜,越婢汤嘛,那么这个也从几个方面可以知道,刚才所以讲生姜它是行水的嘛,射干麻黄汤里面为什么加生姜呢,在这也可以看出来,这是从一个方面看了跟前面所学的东西都可以联系起来比较。还有一个方子这上面没有写,麻黄加术汤,实际上呢,也是治水的,就是根据越婢汤它又要给它发汗去水,那么又要让它发汗不太过,所以它这个去水就不仅仅是在表还兼有里,所以这个问题,在时候你仅看书看了是里水,你跟脾水,风水这些词你就难辨,它所谓里水,它还是外面有肿的,外面不肿不用越婢汤,这个是在《金匮》里面水气篇里,所以看原书有时候可以进一步看一看就知道了,汗出的很多,但是肿不消,小便不利,通过这个东西来宣畅它的肺气,散它的水气,肺气宣畅,里热一清,当然小便就通利,水就去了,这个就是加术,就是要发汗又防止它汗出太多,所以从这一点也可以看出来,麻黄本身是有汗的,可以发汗,麻黄加术汤完全说明还不行。因为麻黄还配桂枝的,它这地方麻黄不配桂枝了,你说麻黄没有发汗作用,所以我们一开始讲麻黄要发汗,又怕伤阳气,讲麻黄配桂枝,所以这个整个的都要综合起来进一步理解,这样就能麻黄汤的精神,就能理解好,麻黄的配伍就能理解的更清楚一些。

这里附带再补充一个方子,就是越婢加半夏汤,原方不动加半升半夏,那么就是治疗一个病人肺胀,它的病名也叫肺胀,肺胀就是肺中气逆而胀,由于肺胀满、气逆,那么可以知道咳嗽、喘、胸满,它这个胸满到什么程度呢,就是眼睛也觉得胀,它书上写的是“目如脱状”,实际上就是眼睛胀的很厉害,好像要往下掉似的,这就说明里面的气往上顶的很厉害。所以这么个情况加上个半夏降逆、祛痰,着重的是降逆,所以这个问题回过来也可以知道一下,为什么小青龙里面用半夏,它并不是特别用来去它的饮,当然小半夏汤也是治饮,力量弱。在这个地方就说明这么个情况,所以不是特别是它半夏来治饮的,而主要是用它降逆的作用,但这个问题根据现在药的情况,再给大家介绍一下。

现在的半夏更多的是水半夏,跟半夏不是一个东西,生到水底下的也叫半夏,叫水半夏,这个水半夏经过使用,祛痰的作用好,当然祛痰就可以止咳了,可是和胃降逆这些情况它不行,所以我们在用半夏的时候,如果用了不满意,我们用来降逆和胃的时候,那就看一看,那半夏是什么东西,如果它是水半夏,就知道是药不行,不是我这方子用的不行,那么再想别的办法,如果用的是真半夏而不行,就说明我们在辨证用药上有问题,需要在方子上进一步考虑。这是现在有一些混乱的情况顺便跟大家说一说。

升麻葛根汤

《闫氏小儿方论》

【组成用法】干葛细锉  升麻  芍药  甘草锉,炙。各等分   上为粗末,每服四钱(12g)  水一盏,量大小与之,温服,无时。

【本方功用】解肌透疹。

【适用范围】麻疹初起未发,或发而不透,身热头痛。

【方义讲述】底下二方子是透疹的两方子,实际上刚才由麻杏石甘汤已经讲了麻疹的问题。麻疹的问题在这着重讲一讲麻疹治疗的要点,以及这几个方子有什么不同,麻疹着重是透疹,必须麻疹出来才好,但是要注意一点,一般的麻疹发烧以后烧稍微退一退低一点儿自然低一点,重新再烧,体温重新上来,上来以后汗一出麻疹就出来,但由这个情况小孩跟感冒情况一样,眼泪、鼻涕、咳嗽、发热,那么这个情况是最甚的,这个情况有时它不吃药它就顺利经过这么个过程出来了。那么在这个时候就注意一个饮食,饮食一不能吃多,不能吃肉,二不能吃冷东西 ,肉食、粘食都不能吃,还有一个冷东西不能吃,冷东西它一吃更不利于表解汗出。如果说麻疹已经见了点,但是它还不畅,就是不是这么均匀分布的很好的,汗也不是始终保持着的,那么这些情况必须要进行治疗,进行治疗根据症状的轻重,用不同的发汗解表的办法,例如说最简单的也可以采取“渍行以为汗”的办法,用温水嘛,热水嘛,给它坐在里面洗一洗,洗了以后,赶快给它擦干了,被窝热热的放在里面,这也是“渍行以为汗”。也可以用很简单发汗药给它吃一吃,轻剂,例如:香菜或者生姜糖水,或者是葱豉汤小量,如果这些东西不能解决,那就得要吃解表的汤药,解表的汤药离不开开皮毛,可是开皮毛有辛温与辛凉两种。

因为为个麻疹多发于冬春之季,那么那个时候又热,实际上还寒,着暖还寒的时间嘛,春寒嘛,所以这个情况呢,那要考虑了清热更主要的考虑到开皮毛,所以这个升麻葛根汤它用了以后,现在整个的用这个方子的很少。从理论上讲升麻葛根汤对了,升麻升阳解表,葛根开其肌腠,葛根入阳明,阳明主肌肉,加上芍药,芍药又可以凉血还可以解毒,从理论上不是挺好的吗,但是现在不怎么用它,就因为这些不宜升发太过,这是一个情况;第二个情况越是外面的不得出,越是里面的热郁的越高,所以在这样的情况,里面加一些清热的药,加一些辛凉的药,这样的效果比较好,必要的时候还加一些清淡而不滋腻的甘寒生津的药,你比如芦根、竹叶,这些东西都是不滋腻而清淡的,能够甘寒生津的药,那么甚至我少用一点石膏加上甘草,它也是甘寒可以生津的,当然这个问题就看它里面热的程度,相反的生地、知母这些东西还是在这个时候不要用,尽量的不要给它用。还有在这宣肺的药必须要用,但是不能多用,因为麻疹跟天花这两个病,一个的特征是咳嗽,一个的特征是呕吐,天花是呕吐,麻疹是咳嗽,所以半在肺在胃有不同,那么你用了过多的开肺的药,麻疹出的过多,所以这个情况有时人家病人也是不知道的,一看挺高兴,我这孩子发烧挺高出麻疹没出出来,这大夫给我这孩子一看,出的一身密密麻麻的麻疹,特别感谢,可这小孩的恢复相当慢,就因为出的太多了,所以在这样的情况下宣肺的药不要过多的用。而且这个咳嗽不要止它,不要用止咳的药,因为它麻疹出来以后稍一停咳嗽自然轻了,注意它的咳嗽,倒是麻疹出出来以后麻疹怎么样,注意一下,这跟治疗当中你用药有关系,就是在用清热的药用的不够准确,过了量,因此它肺里面的热邪没有能够完全透出去,所以进一步就变成了痧毒,麻疹一般习惯的讲叫痧毒,身上出的粒象沙子粒一样,所以叫痧毒。

(将来搞气管炎就这么留下了),所以倒是麻疹出来以后要注意看它的咳嗽怎么样,在麻疹没有出的时候,不考虑给它止咳,这个是麻疹治疗当中应该注意的一种情况。

就这上面的药来说几个方子来说,刚才提到升麻葛根宣毒发表,从名字一看就清楚,所谓宣毒还是通过发表来宣毒,表一解皮毛一开,汗一出,麻疹一透,毒气出来了,所以它这个方子还偏重于辛温,竹叶柳蒡汤偏重于辛凉。

 

竹叶柳蒡汤

《先醒斋医学广笔记》

【组成用法】西河柳五钱(6g)  荆芥穗一钱(4.5g)  干葛一钱五分(4.5g)  蝉蜕一钱(3g)  薄荷(3g)  鼠粘子一钱五分(4.5g)  知母蜜炙,一钱(3g)  玄参二钱(6g)  甘草一钱(3g)  麦冬去心,三钱(9g)  淡竹叶三十片(1.5g)(甚者加石膏五钱,冬米一撮)水煎服。

【本方功用】透疹解表,清泄肺胃。

【适用范围】痧疹透发不出,喘嗽,烦闷躁乱,咽喉肿痛者。

【方义讲述】竹叶柳蒡汤偏重于辛凉,但是这里面的柳,这个药要注意,又叫西河柳,又叫山村柳、圣柳、还有个地方名字叫观音柳,都是一个东西,它虽叫柳,它那个叶不粗,此药辛温而燥,发汗的力量特强。还有一个浮萍,这个药的发汗力量也强,所以这些地方对于小孩用药需要注意。我刚才讲的小儿采取自行以为汗的办法,那么这个东西呢,也可以用圣柳,也可以用浮萍煎水,就把小孩放里面洗一洗,泡一泡,或者是哪个地方出的不多,例如说手、脚、额上见了,但胸腹见的不多,或者胸腹见了,四肢不见,那么在这些地方,可见这煎水以后作热敷,就利用它这个作用,这个比较稳妥。这个不象吃进去,它不会有太过之嫌,不会产生这些毛病。

那么到今天为什么把麻疹讲的这么多呢?本来过去这几个方子都不怎么讲的,因为麻疹现在通过疫苗出来不是好了嘛,麻疹现在犯病的很少,在20年前麻疹多,15年前也不少,这些年来由于麻疹的疫苗普遍的推广,这样的病少了。可是现在出来一种变异性的麻疹,非典型的麻疹,就是由于这个疫苗把这个病毒它给变种了,所以现在出现一些麻疹发病的年龄变大,症状呢,按那些检查不典型了,按原来它们检查麻疹的情况不典型了,一个是眼泪的问题,鼻涕的问题,发烧的问题,特别是主张从嘴里面粘膜里面找个斑吗,现在这些问题都不典型了,而且症状比较严重,而这些问题呢,我们用中医来辨证治疗,特别是用中医治疗麻疹的办法来给它辨证论治,那效果还是不错的。所以现在这些地方尽管是通过麻疹疫苗一段时候,没有见了,其实由此而及于其它现在儿科的有些名字了——急疹,不叫麻疹叫急疹,水痘什么东西,就类似这些东西。类似这些病都是一个原则治疗它们的,因为水痘不是痘,水痘还是肌肤的问题,所以这些问题有的时候就得要注意了,有时候直截了当的,好心的还容易出问题,由于它们现在特别注重小儿,你给它来看了以后,它认真来看了,你不把它当回事,不叫它吃点药,它认为你没尽心,你给它吃点药还需要注意不要给它捣乱了,因为有些水痘它出了几天就好了,自然就好了,要紧的是少吃,要紧的是蔽风,所以真正要给它开药不要出大力气,给它再解表出汗了,相反的捅漏子,这水痘一发发重了,发多了,它倒反而麻烦了,这是一个问题,这是鉴于现在小孩的特别重视,大人都是非常保护它们的,所以有时候你知道其详的,你给它说也不行,你这没用药,它还要找个地方看看,它总之吃点药、打点针,它心里才可靠一点,所以你不如平平淡淡给它来点药,给他说清楚了,交待好了那就行了,这个不是对病人进行欺骗,这样的情况做了以后更好的保护小孩子,因为这些情况我说这么多,实际上是我们经历了不少这些事,因为好多本来小孩没有多大问题。

你例如我们将来是不是会负责种牛痘,种牛痘现在改了用针扎这么一下。现在是不是这样,我们也几十年没下去了,我们用刀子改成用针,刺一下点一些浆,就这个东西也不能多,在这个问题上我有个正面的教训,我自己的孩子,我给它种牛痘,心里总有点心疼,我手在抖,它在抖,结合一下子划长了,划长了点上浆,它这疤特别大,就出大了,小孩受伤了,后来费了好一阵事才把它补过来,所以这些东西你看来是微而微的事情,实际上对孩子的健康有多是一辈子的事,所以我反复的不厌其烦的跟大家作一下介绍意思就在这。

谈了三个透疹的方子,就解表透疹,这方子呢在具体用的时候可以从这个方药以及它功用考虑一下,升麻葛根汤它是在开始的时候用,开始见了麻疹了,知道它是发疹子了,其它症状不太明显,就象感冒证似的,但是见到疹子了。如果见到疹子而其它症状比较明显,热也比较明显,咳嗽也比较明显,还有烦躁,还有口渴,还有嗓子痛,说明里面的热甚,在这样的情况,就要加重解表宣肺跟清热除烦的药,那么宣毒发表跟竹叶柳蒡,这两个又有轻重不同,宣毒发表比较轻一些,比较恶寒还比较明显,一开始它都恶寒发热嘛,所以在这情况它用的药呢,在透表的时候比较明显一些,透表发表,这样便于透发疹子,所以它在温药解表的力量比较强点,在清内热它比较差点。但它有个特点,它这里面用了木通,木通可以导热下行,木通本来是泻小肠火,所以在见到小便颜色深,颜色发红,这个发红就象浓茶似的,可别跟血尿这些东西混到一块了,当然这个麻疹也不会出现血尿。再一个竹叶柳蒡是里热比较重,那小孩很不安静,烦闷躁扰,这四个字,就说明小孩的里面的热甚,很不安静,内热特高,当然相应其它热的现象也就比较重,但多数是无汗,因为它有汗它就不会有这么高的热了,它疹子已经透了,所以都是无汗,恶寒有轻重,发热有轻重,汗也多少,前天讲的正汗、邪汗的问题,不是一点汗也没有,所以它这里面除了一般的药外,它加了清热滋阴的药,严重的它用了小白虎汤在里面,甚则加石膏、冬米,冬米就是大米,好大米,在白虎上写的是粳米嘛,就是一个东西,不是北方说的精米,等等,在白虎汤里面要提到米的作用,所以从这个问题,把这几个方子综合起来一看,就可以知道在麻疹的什么情况来使用比较合适,因为这个药过头,清热的药过头了,相反的影响解表,也就不容易透疹,所以这两是相应的,所以在这些方面给注意一下,这是前天所讲的给补充一下。

另外从银翘散开始它有好多药具有解毒作用的,你比如说牛蒡子、薄荷也有一些解毒消肿的作用,当然其它就更明显的,所以治疗麻疹呢,就离不开解表、清热、宣肺、解毒。

 

柴葛解肌汤

《伤寒六书》

【组成用法】柴胡(6g)  干葛(9g)  甘草(3g)  黄芩(6g)  羌活(3g) 白芷(3g)  芍药(5g)  桔梗(3g)(原书无分量)水二盅,姜三片,枣二枚,槌法,加石膏末一钱,煎之热服。本经无汗,恶寒甚者,去黄芩,加麻黄。冬月宜加,春宜少,夏秋去之,加苏叶。

【本方功用】解肌清热。

【适用范围】感冒风寒,郁而化热。恶寒渐轻,身轻增盛,无汗头痛,目疼鼻干,心烦不眠,眼眶痛,脉浮微洪者。

【方义讲述】柴葛解肌汤它主要是治疗外感风寒,可是在它的症状上面不同于一般的按六经分证的太阳证,就是不同于伤寒上按六经分证的太阳经病。它有恶寒发热,有无汗头痛,但是它是寒轻热重。它的头痛特别明显的表现在前额痛,阳明嘛,连着眼眶痛,还有鼻子觉得也干,这说明阳明经有热。

所以它这个方子在用的时候就用了葛根,用了柴胡,用葛根柴胡作为主要的药,就是要解除阳明经证,不要理解为阳明经证就是白虎证,上次提过这事。另外在表证当中,阳明经证就是头痛,眼眶痛,鼻干,寒重的时候还有个项背不舒,所以在这个情况之下用了柴胡,配了葛根,作为一个辛凉解表剂,实际上这个辛凉解表剂不在于这两个药,因为这两个药为了更好的解除阳明风寒,它还配合了羌活、白芷,羌活太阳经药,白芷阳明经药,所以治阳明的风热,治阳明的风寒,它都可以用。在这个同时它用了黄芩,用了芍药,虽然它这个芍药没有说清楚是什么,按照它的用法,它喜欢用赤芍,这特别在底下那个再一个方子看的更清楚,那么这个东西不同于九味羌活那个意思,九味羌活汤是加的生地黄芩,而它用的是赤芍黄芩,那么赤芍是凉血清热,可以说一清气分,一清血分,这样可以使得这样羌活白芷配合它而不至于辛温而燥,这两个药不仅是辛温,而且是芳香而燥,升散的药,所以用黄芩用芍药来佐制这两个药,在此外它加上桔梗和甘草,从桔梗和甘草本身来说,它可以利咽喉,因为它可以宣肺,那么在这儿实际分开来呢作为宣肺解表,开肺气,有助于加强解表药,所以有的时候咳嗽用桔梗,有时不咳嗽也用桔梗,或者杏仁,它这个意思是肺与皮毛相合,加上这个药就能更好的解表。甘草除了跟桔梗合起来利咽喉外,它还可以甘缓,那甘缓带一点就是希望发汗而不大汗。

它这里面最要紧的有一点,它用了小量的石膏,在用法里面,在这个古代的医生当中,这样的人不多,陶先生是一个,它有好多密法,它不传外人,方子开了,抓了药了,它总在临煎的时候加点药,它所以这些药,这上面讲的杀车槌法,还有《家传嫡密》,它不外传就这意思,从这里面提出来一个,说明过去旧社会,医德的问题,学术保守的问题吧,主要的,它在这里面的药你不要忽视它,它在方子里面所占的地位有时是相当关键的,看了陶节庵的书,注意它这些问题。再一个问题我们可以看出来,在这些情况它的石膏是用的一钱,它其它的分量可以随证加减,它的方子没分量,原书上,那么它这个地方用的一钱,所以这些问题我们回过来看,在大青龙的用法,所以讲它那鸡子大的石膏,作为大青龙的石膏,量不宜过大,所以这前后可以综合起来看,但是这个证它主要一点,虽然少用一点石膏,还要注意它的舌苔,脉象,它究竟是表证,是风寒之邪,它还是浮数而有力的脉,它讲微洪,洪大的脉,舌苔应该是薄的,不厚,可以因为热而微黄,主要还是白的。

【附方】柴葛解肌汤(《医学心悟》)  组成:柴胡一钱二分(6g)  葛根一钱五分(9g)  甘草五分(3g)  芍药一钱(6g)  黄芩一钱五分(6g)  知母一钱(5g)  生地二钱(9g)  丹皮一钱五分(3g)  贝母一钱(6g)  水煎服。心烦加淡竹叶十片;谵语加石膏三钱。功用:解肌清热。主治:春温夏热之病。发热头痛,与正伤寒同,但不恶寒而口渴,与正伤寒异耳,此方主之。

那么底下另外还有一个同名方,跟它的变化就不同了,同名方把它的一些药去了,加了一些,它有羌活有白芷,桔梗石膏它都给去了,它加上了知母、生地、丹皮、贝母,那么它这个问题可以看出一个症状上的不同,不恶寒而发热,它是表证,但不恶寒,它所谓讲春温夏热嘛,温热之邪所伤,不是风寒,所以它见到不恶寒而口渴,当然发热头痛,那么这些汗,凡是表热证用辛凉解表药,它可以有汗,而汗是不正常的,它这里面加了清热滋阴的药,这个滋阴药用在这是作为生津来用的。这里就涉及一个学派学说的问题,温热之邪固然容易伤阴,它们认为春温之邪都有伏邪,伏气为病,自内而发,所以这些问题在清热方面,在保护津液的方面,特别注重一些,那么这些病在临床上多见薄白苔,如果见了白腻苔,它就是温邪还夹其它的,一个是夹湿,一个是素来多湿痰,那么这些情况加那些滋阴的药物时就要注意,宁可用生津的,甘淡的,这样的药,或者是苦寒的药用在里面。所以这两个方子立意是不同的,一个是不恶寒,一个是寒轻,所以从这里面去羌活,去白芷。还有石膏的问题,前天在讲到几个方子特别强调了一下,综个人的用法,但是虽然用法不同,它的量通过陶节庵的柴葛解肌更可以看出来,扣的很紧,就是不大用。反反复复讲石膏的问题,特别在解表剂里面用石膏要注意,因为现在有误解,石膏是清热的好药,石膏清热还能解表呢,还能发汗呢,所以这个问题要注意,它究竟是气分药,所以通过几个例子着重说明这么个问题。

葱豉桔梗汤

《通俗伤寒论》

【组成用法】鲜葱白三枚至五枚  苦桔梗一钱至钱半(5g)  焦山栀二钱至三钱(6g)  淡豆豉三钱至五钱(9g)  苏薄荷一钱至钱半(4g)  青连翘钱半至二钱(6g)  生甘草六分至八分  鲜淡竹叶三十片  水煎服。如咽喉痛者,加紫金锭两粒,磨冲;大青叶三钱。如胸痞,原方去甘草,加生枳壳二钱,白蔻末八分冲。如发疹,加蝉衣十二只,皂刺五分,大力子三钱。如咳甚,痰多,加苦杏仁三钱,广橘红钱半。如鼻衄,加生侧柏叶四钱,鲜茅根五十支,去衣。如热盛化火,加条芩二钱,绿豆二两煎药。如火旺就燥,加生石膏八钱、知母四钱。

【本方功用】疏风解表,清肺泄热。

【适用范围】风温初起。头痛身热,微恶风寒,咳嗽,咽痛,口渴,舌尖红苔薄白,脉浮数。

【方义讲述】葱豉桔梗汤是两个方子合成的,一个是葱豉汤,一个是桔梗散。葱豉汤就是葱白和豆豉,葱白有个习惯,用的时候连须的,所谓连须就是葱根,到上面青的就不用了,它跟豆豉合起来,因为葱白通阳发汗,得到豆豉以后,它出汗力量就更强,所以它是发汗解表的药。一般风寒小病的时候,用它来发汗解表,这两个是属于辛温的,可是辛温的药跟底下相配的话,它就变成辛凉解表的药,底下就是桔梗散的方子,薄荷、连翘、焦山栀、桔梗、甘草、竹叶,所以这个方子,如果把葱白拿了,再加上几个药,跟那个银翘散差多少?就是银花、荆芥、牛蒡子,还有一个芦根,不是指的葱豉桔梗汤,是指的桔梗散这几个药,所以还记得前天在银翘散里说了。

它的特点就是从这时候认识到:温热之邪是不正之气,是带有传染性的,所以它就想到一个是用喻嘉言的芳香逐秽的办法,一个是根据李东垣的清心凉膈散,就这个方子,去了黄芩了,那么在这个情况,就可以两个方子进行比较来易于理解。在方剂里面类似的情况很多,为什么同类的方子都有,它体现各个地区,各个学派它用药的习惯,有的着眼于重,有的着眼于轻,你比如这个方子就是江浙人,银翘散就是怀阴地区的,它就偏北,由于生活习惯、气候的问题,这是一个。另外一个人所接触发病的流行的经验,这些病都是容易流行,现在所谓讲流行性感冒之类的东西,在过去那个生活环境里面它更容易流行,所以它根据这些不同,它在这个方子上面就有了轻重之别。

所以我想这样提出来,跟银翘散一比,它显然的它没有注重芳香逐秽的东西,它清热解毒的作用也不如银翘散,所以在这个地方,它作为风温初起,它用了这个,风温多发于春季,一个是风温之邪从口鼻而入,口鼻而入犯肺在上焦,一个总认为风温之邪,春温之邪都有伏热,而为外寒所引起,所以温病在过去有争论,有新感,有伏气,所谓“冬伤于寒,春必病温”,这是伏气认为,就是原来受的邪气伏而未发,至春感新寒而发,所以这学派里面有这两种争论。实际上这个作为方剂的角度来考虑这些问题,不去争论它们这个谁是谁非,而我是根据你的症状内热重,我清热就加重,你恶寒发热重而无汗甚,我就解表的发汗的药就多,辛凉的药可以发汗解表,但是辛凉发汗的力量总不如辛温的强,所以在辛凉药当中要加辛温发汗的药,互相配伍,所以这个问题把一些解表的分类方给它综合起来再看,进行比较。那么这样呢在临床上我们可以分别不同程度的证来选用不同的方,作为流行的,作为比较症重的,我用银翘,轻的,我就用葱豉桔梗,葱豉桔梗汤还可以跟一个方子比较,跟桑菊饮,因为银翘散它不仅仅治风温,它治温热之邪,桑菊饮就是治风温初起,所以桑菊饮的重点在于清泄肺热,在止咳,它因为就是风热在肺,这就是所谓的新感,受邪不重,受邪轻,但是这风热之邪在肺里面,叫人咳嗽,微微有热,微微有渴,所以从这个里面就可以看出来,这个用药的重点不同,选择的方向不同,证不同,立法就不同,它指导来选药,来用方,它就有区别,类似这样的情况,在辛凉跟辛温完了以后,可以整个的全面综合起来看一看,从这里面就可以理解了更多的东西,再结合临床就可以考虑到这个方子如何来使用,因为它这个问题就是这样,在这儿只能说这个比那个重一些,这个比那个轻一些,它很难用个数字表示出来,所以通过这个就可以掌握好多方子,好多类型,好多配伍的方法。这个是解表一般所用的方剂,就是两个解表主要所用的方法,表证离不开表寒,离不开表热,离不开表虚,离不开表实,用寒热虚实来说,表证就分这四大类,在这儿,以寒热为纲,有辛温,有辛凉,照顾了虚实的问题,下面就专门谈虚而兼表的。

第三节  扶正解表

 

扶正解表是人虚而受了外感,这个虚就是原来的体质弱,因此在考虑这些问题的时候就需要扶正,这个正包括了气、血、阴、阳,或者素体气虚,或者素体阳虚,都可以,或者阴虚,或者血虚,那么造成这些虚原因多种,不管,只要是它素体有这些情况,我们在解表的时候就需要注意,再一个我们解表与扶正的关系,你不扶正它就不能使表解,因为你的气血阴阳不足,你就不能达到汗出而解的目的,所谓汗出,就是营卫和,它药吃了以后就可以有汗,而这个汗,是要阴阳互相作用而出的,这在前面不讲了汗的问题嘛。再不然呢,就可能因为用了强烈发汗药,所谓强烈,就是跟虚人相比较而言,你认为正常,而它本身虚,所以在它吃这个药就感觉到猛了,那么就可能伤它的正,正虚嘛,那么就可能产生别的病。因此在这样的情况你必须配合扶正的药,才能更好的解表,才能使得表邪去,表证解,而人不受伤,无后患。在这里也谈清楚一个目的,并不是通过这个来治它的虚,并不是通过扶正解表以后,它原来的虚证也好了,是根据它的虚证,而又有表邪,为了解表,所以扶正药的多少根据正虚的程度,因为底下几个方子它的区别特别明显。

 

 

《小儿药证直诀》

【组成用法】柴胡洗、去芦    前胡    川芎     枳壳    羌活    独活    茯苓    桔梗炒    人参各一两    甘草半两    上为末,每服二钱(6g),入生姜、薄荷煎。加地骨皮、天麻。或切,加蝉蜕、防风。治惊热可加芍药、干葛、黄芩;无汗加麻黄。

【本方功用】发汗解表,散风祛湿。

【适用范围】感冒风寒湿邪。憎寒壮热,头项强痛,肢体酸痛,无汗,鼻塞声重,咳嗽有痰,胸膈痞满,舌苔白腻,脉浮濡,或浮数而重取无力。

【方义讲述】原来的名字就叫败毒散,败毒散就是有人参,所以讲人参败毒散可以说,严格的作为正规的学方剂以后的,那种说法就不太准确了,它就是叫败毒散,所谓这个毒就是正确天地不正之气,这样就等于《内经》上所讲的,大风苛毒嘛,“                  ,虽大风苛毒,弗之能害”。那么这个证最难理解的是它虚在哪儿?这是过去讲这个扶正解表作为益气解表剂,用败毒散往往人不能理解虚在哪儿,从临床上怎么来判断它的虚?事实上这个虚,一个是它的年龄,一个是了解它的过去,这个来了解它,小孩、老年人跟同龄人相比较它差,这就是虚,那么这些问题最难区别的是年轻人,年轻人它往往自己不以为然,所以你必须跟同龄人相比,所以它没有明显的气虚证,这是益气解表一个作用,具体来说败毒散。那么还有一个作用就是在流行的时候,所谓流行性感冒,流行性感冒发病率总不是百分之百,而有的人除了自己以外,其它条件都相同,可是也有不发病,这就说明了人的正气它有强弱,所以在《内经》上早就说过,三个人一块走的,得病,一个病重,一个病轻,一个没病,为什么,就是各人的正气有不同,你比如带有传染性的在古代叫“疫”,“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似……”,不要管五疫这个词,因为古代的病名跟现代的病名不完全通,反正它知道了,天地之间有不正之气,而这些不正之气,当中有一种流行性的,等到这个病发病了,这个气在天地之间,在人群之中发病了,都是互相传染的,而且这个传染有一个特点,“不问男女大小,其状相似” ,因为它是一种流行性的病,我们在一个流行性感冒出现的时候,它基本的症状都是一个,除了人有特殊情况以外,它有不同。所以在这个当中,虽然是这么说了,也有人不病,所以这里面就有区别,正气的问题。所以这个在,往往过去教学当中谈到败毒散的时候,都说益气解表了,它气虚在哪儿,这主治症上没有气虚呀,你看感冒风寒湿邪、憎寒壮热、头痛项强,这一串,你看得出来吗?它没提到气虚,这个气虚是根据它的年龄,根据它过去的病史,来了解它,有经验的,通过望诊,病人到这就可以知道虚实如何了,这是这个问题谈了以后,关于人参的问题底下还要谈。

首先这个方子它有个特点,也可以说挺好记的,它都是互相的,或者从名字上,或者功用上,很好记的。羌活、独活,羌独活,不好记嘛,一个治身半以上的风寒湿邪,一个治身半以下的风寒湿邪,都是辛温的药,发汗解表,驱风散寒,都是这么个作用,但是作用的不同点,羌活偏上,独活偏下,所以两个相合,就去一身的风寒湿邪。那么用它加上柴胡来解表,还可以说它太阳少阳都治了,它主要把这几个症状抓住了,因为它能够发汗,能够解表,能够祛除风寒湿,而且上至巅顶,下至于脚,这里面有独活,有川芎,所以这些问题都给照顾到了,所谓好记呢,这里有一个药就好记了,桔梗跟枳壳这个它有个小名字,所以我们有时候讲药对,实际上这个方子就这两个药,枳壳桔梗,枳术枳桔,在总论里面讲到枳术丸,那么这个枳桔散主要治胸满不痛,胸满不痛就是胸部的气不舒畅,气闷,所以叫它胸满,一个是宽通下气,一个是宣通肺气,一个上行,一个下行,这样一升一降,就能把胸中的气给理顺了,那么在好多方子里面,用这两个药配伍都是起到这么个作用,理胸中之气。因为它这个里面还有湿,还有痰,它症状里面也有咳嗽,所以通过这个升降肺气,既能够宽胸,又能够祛痰,所以加上茯苓、前胡来帮助祛痰。而一味甘草在这里面可以利咽喉,可以缓和辛燥之性,这个整个方子是辛温的,所以作为解表的药作为治病的药就是这么多。

此外加一味人参,而人参在这里面实际上是十分之一多一点,所以这个也要注意,就是说十个药,一共九两半,人参是一两,它是占全剂量的祛病的药跟扶正的药相比较,扶正的药只占了十分之一多一点,十分之九是解表的,首先有这么个印象就可以知道一般的扶正解表药,扶正的药还是为次,所以它就不同于以补为散,例如以前也提到过嘛,汗法跟解表剂不相这个,我用补中益气还能治气虚感冒呢,那纯粹是补,所以这一个要记住。这里的人参有它的特殊的用法,人参用在任何药的配伍当中,可以加强它那一方面的作用,你比如说我要补气,加强补气的作用,我要补血加强补血的作用,那么补阴补阳,都可以相配,都可以起到加强的作用。这里面附带说一下,我们讲了每一个药的这个情况,不等于说将来一定要用,人参加在其它不同的药里面,它可以加强不同的作用,它作为从属地位来用,分量是较小的,发汗药,汗不出,气不足,我可以加;补益剂力量小,我可以加;甚至说虚人需要通大便我也可以加;但这个就是配伍的关系,还有一个没有必要的时候不需要加,人不虚,不需要加!还有其它办法也不需要加,因为药跟药的配伍它能发生多种情况,那么有一些通过配伍以后,它有特殊作用,这底下有一些情况也要不断介绍特殊配伍的用法。所以在这个时候讲人参,强调了人参,别误解为人参都是用点都好,不是这个意思,因为人参确实有这么个用途,在这儿你用它就助于补元气,更好的祛邪。对于体虚来用,对于体弱的来用,它就能够使得药吃了以后一下子就把表邪解除了,因为这个情况我们在临床上只是经验,没有很好的统计,这个中医过去都有这么个情况,看完了算了,它脑子倒是积累了一些东西,它讲数据,它也不拿出来,但这个问题有一次在一个,那还是六十年代初的时候,西学中班,有流行病研究所的,它就说了,它说这个确实有道理,它原先它也不理解,感冒加个人参在里面干嘛?败毒散,结果就是在前一年的冬季,流行性感冒,它用这个方子的人,不遗留咳嗽,用其它解表药的人,表证好了,遗留一个咳嗽,还要吃一些药才能解决。这里一定要明确,药是通过人起作用的,所以这看起来是个笑话,有些问题没有这个概念,底下有些问题就不好理解了,这是败毒散必须要理解的一个问题,理解了这个问题,就可以掌握了人参的用量很小。

第二个问题,注意一点,就是逆流挽舟的问题,这个大家在名词上很熟悉,这是在治法上的一个形象化的比喻,治疗痢疾,用败毒散就是逆流挽舟,就是这个船顺着水朝下,控制不住了,就要想办法把它拉回来,给它定住,不让它顺流而下,它这个只是在一些痢疾的一种,而且是表证没有解,痢疾比较重,在这样的情况之下用,为什么说到这儿呢?刚才我说有一种,因为从书上说,暑热湿,它原来是指这个,真正的暑热湿热在里面熏蒸了的时候,那是不可能用的,真正的热痢在里面是不可能用,第二个,如果有汗的痢疾也不可用,它没有表证,没有恶寒,没有无汗。所以这些情况必须注意,往往有时候知道这个名字,而不知道这个具体用法,而借了逆流挽舟这个词就用败毒散来治痢疾,而败毒散本身是辛温的,如果里面是个热痢,应该要清热祛湿解毒止痢,你还用人参败毒,说古人就有这个办法,逆流挽舟,那么就上当了,就出事情了,因为现在这个问题大家都很熟悉了,这个名词都很熟悉了。

【附方】仓廪散(《普济方》)组成:人参    茯苓    甘草    前胡    川芎    羌活    独活    桔梗   枳壳    柴胡    陈仓米各等分    罗匀,加生姜、薄荷煎,热服。功用:益气解表,败毒止呕。主治:噤口痢。毒气冲心,有热呕吐。 

这有个附方,这底下,就是败毒散加陈米治噤口痢的。它叫陈仓米,用它主要是养胃气的,陈仓米这陈的时间长了,它不腻呀,煮起来是清汤,它这个也是这么个情况,外有表不解,内有热成痢,热毒盛,所以它逆气上冲,所谓噤口就是不能吃东西,饮食都吐,就是汤水不得入。在这个情况之下,当然治疗噤口痢还有好多其它方子,那么作为这个方子还是根据逆流挽舟这条路来的,还是适用于逆流挽舟刚才的这些证,如果没有这些证,仓廪散它不治那些噤口,这点要注意。现在有一本书上,究竟是写错了,还是排错了,可能你们看了,我们出了一本新的中医内科学,大本,它上面写的逆流挽舟写错了,写到荆防败毒散,荆防败毒散是没有人参的,加上荆芥和防风,就是加荆芥、防风,当然这个看了很清楚,把人参拿了,把荆防加上,既有荆防,又有羌独,又有柴胡,它解表的力量好嘛,可它没有益气的作用。而逆流挽舟之所以能逆,就因为人参在里面托着,所以里面毒才能从外而解,才能通过解表而把陷里之邪才能出来,这因为它有人参,才能使向里之邪从表而出,所以这才叫逆流挽舟,离开人参就没有东西能够挽了。所以通过这个问题也可以看出来,荆防败毒散比败毒散发汗解表的力量强,但是它没有扶正的作用,没有益气的作用,所以作为表证,用它来发汗解表,这是一个通用方,因为它既能够解除风寒湿邪在表,又能够宣肺止咳除痰,是一种辛温的方子,能够解除表寒;另外不有一个用途,凡是疮疡之类的东西初起,而有寒热,无汗,有这六个字的,恶寒发热无汗,疮疡初起,也可以用它,通过它解除表证,调和营卫,它可以疮疡消除或者缩小,这个就是这个方子在这儿一般的用法,所谓败毒还有这么个概念,由于外感之邪造成的疮毒。

【附方】参苏饮(《太平惠民和剂局方》)组成:人参   苏叶    葛根    前胡   半夏姜汁炒    茯苓各七钱半    陈皮    甘草    桔梗    枳壳麸炒   木香各五钱    切,每服四钱(12g)  水半盏,姜七片,枣一个,煎六分,去滓,微温服,不拘时。功用:益气解表,祛痰止咳。主治:外感风寒,内有痰饮。恶寒发热,头痛鼻塞,咳嗽痰多,胸膈满闷,苔白脉浮等证。

参苏饮也是一个益气解表的方子,参苏饮它解表的力量比较弱一点,它着重是治疗感冒、咳嗽,主要是这个,素体有痰,有咳,有痰善咳,而这样的人稍受感冒以后它就发作的更厉害一些,所以这都是老弱虚人所用的,它这个词讲的很清楚。它用苏叶跟葛根,就是不用特殊强烈的解表的药,唯恐气虚的人汗出过多,它这个着重通过苏叶跟葛根的解表,加上宣肺,加上人参的扶正气,使正气补足了以后,自然汗出表解,不希望大汗。另外这个方子很好理解的是什么呢,它底下有二陈汤,陈皮、半夏,茯苓、甘草,它也有枳壳、桔梗,所以这个就比较明显,它的重点在于痰。它这里面的用法,跟上面的用法有所不同,这一点汲取的,它这方子里面用了木香,当然前面有个方子叫香苏散,用了香附,这些都是能够通利三焦的,都是气分药,可是木香它侧重于醒脾气,那么既有枳桔,又有陈皮,再加上这个的时候,木香,那么补而行,有人参,有补气的药,又能行,这样它虽有痰在里面,它就不至于腻住了痰,就不至于影响到痰。中医有时用药难就难在这儿,你说有湿痰,人参是忌用的,可是有时候它又能用,为什么,就个人用的量跟配伍的药不同,一个是它本身量小,一个跟祛痰的药并用,那么它这样不但不能留痰,而且有助于排痰,所以在这里面加一点木香,它就使这个气更加顺一些了,流行起来更加畅一些了,那么这样,正好加上补了,它 这个气在里面就更加活泼了,就更好的祛痰,更好的解表,所以它这个方子里面就这个药用的有些特点,另外它作为老年人用,不用强烈发汗的药,所以老弱虚人强调了用参苏饮就是这个意思。这个作为互相比较来看,就可以掌握到用参,这个参也不大,就参占多少?它七钱半,一共是七两多药,它才七钱五,还不到十分之一,所以它跟败毒散中的人参比例基本上是一致的,而且这个药都是宋代的方子,它这个用量也差不多。所以我们将来在临床上要注意,用参来扶正,因为现在特别强调治老年病,可是老年人老了它也有感冒哇,老年人的感冒也有它的特点,它正气虚,怎么办,一个不能用峻药强烈发汗,一个我们要根据它的实际情况来适当的加以扶正,有时候我们不一定用人参,用党参也可,那么我们有时候还用甘草,量加大,也一样,炙甘草,温中益气,所以这些地方通过整个解表这几个方子里面,就可以综合起来一看,就可以看到配伍之间用量的灵活性。

 

《伤寒六书》

【组成用法】黄芪(6g)  人参(3g)  桂枝(3g)  甘草(1.5g)  熟附(3g)  细辛(2g)  羌活(3g)  防风(3g)  川芎(3g)  煨生姜(3g)     (原书无用量)夏月,加黄芩、石膏;冬月,不必加。水二盅,枣二枚,煎至一盅,槌法,再加炒芍药一撮,煎三沸,温服。

【本方功用】助阳益气,发汗解表。

【适用范围】阳气虚弱,感冒风寒。头痛身热恶寒,热轻寒重,无汗肢冷,倦怠嗜卧,面色苍白,语言低微,舌淡苔白,脉沉无力,或浮大无力等证。

【方义讲述】因为再造散又一个情况了,它几乎是以补药为主,因为它的症状是一个特殊的证,它的名字叫无阳证,实际上就是病人的阳气很虚弱,又受了风寒。按原书说无汗,此为无阳证,所以这是助阳解表的方子,就是外感风寒表实,汗之而不汗的,就是用辛温发汗解表的药吃了以后汗不得出的,是因为它的阳气不足,阳气虚的很了。汗所以出来,一个是阴津,一个是阳气,有阴津无阳气,它鼓动不出来,有阳气而无阴津,那么你要叫它出汗它也没有汗可以出来,可以打这么个比喻,一个是功能,一个是物质,这是这么个情况。当然这上面可以见到阳虚的证,在讲义上所以除了表寒证以外,它还一些阳虚证,那么这个方子,它是以助阳益气为主体,而以解表药配合起来的,辛温解表这个方法跟它配合。

它这个方子有一些用药特点的方面可以学习,首先它有人参、黄芪、桂枝、甘草,那么这四个药,它实际上桂枝改成肉桂是保元汤,保元汤在补益剂里面,就是人的阳气,元阳不足来用它,但那是肉桂,这是桂枝,这是一个。另外它在解表的药里面,它又用了这个,用了羌活、防风、细辛,加上桂枝,它是来辛温解表的,它这右边助阳气的,这个跟这个合起来,人参、附子、甘草、黄芪,它这又是补助阳气的,而附子跟桂枝、细辛、防风、羌活合起来,它又变成散风寒的药,在这个另外它又有这些药。

那么它这个特点就在于看起来这么多药,一共12味药,但是互相之间配的十分有意思,那么这意思配的在那儿哪?它既考虑了阳气,又考虑了发散风寒,又要使得出汗而不至于伤人的阳气,从总的方面来看,它是体现这么个精神,所以气、血、阳它都考虑到了,它吸取伤寒的几个方子的特点在里面,麻黄汤、桂枝汤、麻附细辛汤、麻附甘草汤,它都吸取进去了,它通过这几个方子的精神它给它组成,因为作为表寒证无汗它是应该用麻黄的,但是考虑到人体的阳气虚,吃了发汗药,汗不得出,又有阳虚的见证,说明了是阳气不足,虽用麻黄而无汗,所以又考虑到麻黄它是能够鼓舞阳气的,但是加重麻黄以后强烈发汗,可以造成亡阳的大汗,可以造成亡阳的后果,因此舍弃了麻黄不用。那么再一个它从伤寒上麻附并用,跟细辛,它是少阴病,这底下专门把这两个方子再讲了,它也考虑这个方子用药太峻,太猛,虽然有附子可以助阳,但是气还不够,所以它考虑到用解表来说,用桂枝、细辛、羌活、防风。因为阳气不足、阳气虚,必然寒深,必然寒邪伤人就深,所以它要用入至阴之分的,也就是少阴的细辛,从里往外发,那么用它们两个药代替麻黄跟桂枝相配,这样更好的发汗。它从四个发汗的药里面,就要考虑既要达到辛温发汗的目的,又要防止用了一些药之后有亡阳之弊,所以避开麻黄不用。那么在这个补气补阳的时候,用了人参、黄芪、附子、甘草,温阳益气,而黄芪用在里面不仅是加强了补气的作用,它还有个防止汗出过多的问题,所以它这个情况,用这个黄芪除了补气以外,另外就跟那个麻黄加术汤、越婢加术汤用那个白术一样,就是防止汗出多,防止象麻黄这样一类药汗出多耗伤阳气,所以不仅仅是不用,还用了它这个作用来防止这些发散药、解表药使这个阳气耗散太过,或者是除了阳气耗散太过以外呢,或者是汗出过多,黄芪可以固表嘛,益气可以固表。它为了这个,加强了活血的药,用川芎跟赤芍,这样呢,气血一和,因为它是阳虚,而不是阴虚,所以它在补了阳气以后,再加上活血的药,就能够更好的通调血脉,使汗出,因为血汗同源,所以我们讲了好几种话,尽管意思不同,津液了,阴津了,血了,实际上都是一个东西,在这儿来说,都是汗的物质基础,所以它通过川芎跟赤芍来活血,活血以后就更好的配合汗出,但是还唯恐赤芍性寒,唯恐它凉了,因为它前提是表寒而阳虚,所以它赤芍还炒一炒,这个在讲义上第一次印刷时掉下两药来,掉个赤芍,掉个大枣,如果后来印可能加进去了,所以它这个都考虑赤芍能够凉血,影响到出汗,所以既用赤芍散血之功,又要炒一炒,制它的凉性。那么在这个地方用上生姜和大枣,并不是用它来发散的,它是要更好的使它鼓舞卫气,温卫行气,跟大枣配合升腾脾胃升发之气,而不使它再作为发表的药来用了,因为发表的药已经有了,不宜过多,所以它这个地方生姜还要煨一下。所以它这个药非常细致 ,用的,在它的配伍的方面,也非常讲究,因为这个证也是一个相当危险的证,不危险在它的表寒,而危险在它的阳气之虚,如果这样表证不解,它很快的由于阳气虚而要变成里寒证,那转身就可能出现其它四逆类的情况,因此这个方子是在这样特殊的情况之下用的,

那么把它丢开以后,我们再看看两个附方。一个附方是麻黄附子细辛汤,一个是麻黄附子甘草汤,都是用麻黄跟附子相配,助阳发汗,都是治疗阳气虚,寒伤人深,不仅是表有寒,里也有寒,因此你要治疗的时候,必须表里之寒并治,而要治里寒,就必须扶阳,所以麻黄跟附子并用,或者叫太少两感,太阳、少阴。当然这里面从原文上有个区别,少阴病是不应该发热的,如果是见了少阴病证,就是“四肢不温,脉微细,但欲寐”,这些情况,说明它阳气虚,说明它有寒,可是它见了这些,它相反的发热,它这个发热就要区别了,因为这个是《伤寒》讲的内容,这儿也不能太多讲,因为也没从《伤寒》讲起,因为它这个你要注意它这个发热跟假热是两回事,就注意这个问题,这个地方讲的发热就是发热,跟那个格阳的假热两回事,它是“始得之”,就是刚开始得。它是用的麻黄附子加上细辛,因为细辛刚才讲,至阴,少阴,人身最深处的寒,它最善于驱除这里的寒,独活也有这么个情况,所以刚才提到羌独活治身半以下,治少阴伏寒,就是这个,所谓伏,因为深,在里。可是如果是“少阴病二三日”没有里证的话,那就用甘草而不用细辛了,从这个问题底下可以看出,对麻黄的顾忌是相当注意,在刚开始得的时候,病程不长,对阳气的损害不大,所以可以用麻黄跟细辛并用,配合附子,到了两三天以后,不见里证,那就不用甘草了,甘缓了,来缓和它峻烈之性,这是它作为《伤寒》上的一个用法。

至于治疗水气的问题,那是另外一回事,水气是《金匮》上讲的,也用麻附甘草汤。那换句话说,在这个时候,不主张太强烈的发汗、解表,所以回过来再看再造散这个证,就可以从这一点来理解它处处避开麻黄,但是又要达到辛温解表的作用,所以它用桂枝跟羌防同时用,加上细辛,因为它是无阳,有一些症是无阳,但是表证又很明显,因此必须这样来治疗它。那么在这个地方还要说一下细辛的问题,因为我们到这个时候为止,都讲的细辛的好处,就提过一次,细辛用量过多,能够令人气闷而绝,因此用细辛的量不能大,它味道特别辛散,容易耗伤真气。另外根据它的入经,它是入的肾经,所以在肾阴虚而有寒,当然它这个阳也虚了,在这样的情况细辛也要注意用法,它用了以后能够使肾中的虚阳上浮,能够出现假热,能够出现面色的假红,所以在这儿顺便再补充前面讲的一句,小青龙汤证千万要跟寒饮肾不纳气区别开来。如果寒饮而肾阳虚极,而肾不纳气的时候,用小青龙汤很要注意,麻黄、细辛都是一个非常危险的药,将来这个问题在讲到黑锡丹的时候再提一提。那么在这个地方这样讲了以后,就说明了它用赤芍它的特点,防止细辛,防止桂枝过散,这药里面夹杂关系同样很多,所以必须把这些问题讲清楚,讲清楚以后才能理解到在这样的危重证的时候如何来处理,通过这样的处理也学会了药的特点的配伍作用,所以前后的药,说它有什么优点,有什么缺点,不是用一个方子来证明它,要用多个方子,多数人的使用经验来证明它,因为一开始讲到麻黄,我引了李时珍的话,不能说李时珍是权威,每句话都是对的,我们也要看看李时珍也是总结各家经验而来的,所以通过各种方面可以知道。这个地方它是助阳的,这些问题比较好办,因为助阳必须要用甘温,要用辛热,而表寒证要用辛温来治,所以它这两个在方子配伍当中从总的温字来说是一致的,因此就是防止它的温太过,特别温燥太过而已,这还好办。

 

作为阴虚的表证,因为阴虚的表证都表热,可是有的时候它受的寒还没有化热,或者说它素来有血证,那就得注意,极容易出血。这些情况都是经验过,你比如有一个,这话比较早,解放以前的事,那么有一个病人是结核性空洞,原来有吐血病,好不容易把它吐血的病治好了,有一天正好夜里感冒,就找个人说感冒,想必找个人问题不大,结果这人就用的桂枝,而且桂枝的量用大了,就一煎药吃,马上就吐血了,所以我记得说过,药见效它有时候没这么快,药吃反了见效是相当快的,所以这样正好讲到滋阴凉血来解表,那么它是针对阴虚血虚的人,特别是有血证的人,要注意这个问题,就是有咳血、吐血、衄血,有这些情况要注意。

 

葱白七味饮

《外台秘要》

【组成用法】葱白连须切,一升(9g)  干葛切,六合(9g)  新豉一合,绵裹(6g)  生姜切,三合(6g)  生麦门冬去心,六合(9g)  干地黄六合(9g)  劳水八升以杓扬之一千遍。   上药用劳水煎之,三分减二,去滓,分温三服。相去行八九里,如觉欲汗,渐渐复之。兼主伤寒。忌芜荑。

【本方功用】养血解表。

【适用范围】病后阴血亏虚,调摄不慎,感受外邪。或失血后复感风寒,头痛身热,微寒无汗。

【方义讲述】葱白七味饮它是一个养血方案,它就七味药,它主要的发汗是用的葱豉,那么在葱豉的同时加上了葛根,加上了生姜,那么这个作为解表药。解表药葱豉的发汗,加上生姜,它还是比较温和的,刚才讲到葱豉桔梗汤,葱豉汤,它这就是一个小感冒,小发汗的方子 ,那么葛根它究竟不温,所以这个药用在这里面它作为用来发汗解表,同时用了两个药,一个地黄,一个就是麦冬,这两个东西是用来补血的。因为麦冬地黄膏治疗血虚,是一个专门的方子,就是麦冬跟地黄,就这两个药,熬了以后熬成膏子,这是一个古方,专门用来补血。所以它把这两个方子合在一块,实际上就是葱豉、地黄、麦冬,那么为了加强一点解表的作用,因为地黄、麦冬是凉腻的药,所以加上了葛根,加上了生姜。同时还考虑到用水的问题,但这些问题现在就很难办,也很少用这些问题,劳水就是反复扬嘛,劳水就轻,因为这样一捞以后,体轻就味甘,从老的说法,比一般的水好,能够养脾胃,所以有这么个用法,这个用法在近代好长时间没人用了,这是这么个情况。还有一个服法要注意,它说吃了以后,大约走了八九里地,感觉要出汗,再加温覆,渐渐的再盖厚的,所以它这个就是防止汗出多,它这个汗出多的防止,就是体现了中医治病的特点 ,治病治人的时候。因为中医讲的很清楚,“血汗同源”,那么在《内经·灵枢》中就讲到,“夺血者无汗”,反复引这些话就是说明汗的源是什么东西,所以我们后来讲“血汗同源”,因为这个问题在《内经》上早就讲出来,那么特别在《伤寒》里面,在《伤寒论》里面就有好多告诉我们,不能够乱发汗,乱发汗容易动血,容易出好多变证,那么少阴病也不许出汗的,原来,这是一个总的禁忌原则,所以刚才讲的都是在禁忌原则之下想办法来治疗。所以看这些病,一方面在解表的时候,处方当中用滋阴凉血方案,一方面还要防止汗出多,这个养血方子以外呢,还有一个加减葳蕤汤。

 

加减葳蕤汤

《通俗伤寒论》

【组成用法】生葳蕤二钱至三钱(9g)  生葱白二枚至三枚(6g)  桔梗一钱至钱半(5g)  东白薇五分至一钱(3g)   淡豆豉三钱至四钱(9g)  苏薄荷一钱至钱半(5g)  炙草五分(1.5g)  红枣二枚。水煎,分温再服。

【本方功用】滋阴清热,发汗解表。

【适用范围】素体阴虚,感受外邪。头痛身热,微恶风寒,无汗或有汗不多,舌赤脉数,咳嗽心烦,口渴,咽干等证。

【方义讲述】不过这个方子也就是知道个意思而已,加减葳蕤汤,这就是玉竹,葳蕤就是玉竹。因为从最早的记载有这么个说法,生玉竹,葳蕤治风温,风温初起,它不但是作为一个滋阴药来说,而且还兼有解表之功,可是现在来说,一般的感冒病,不用这些滋腻之品,当然它这里面有一些其它的药,你看它这药关键上还是葱豉,加薄荷,加桔梗,相反的它加葳蕤的同时,还加了白薇,一个是滋阴,一个是凉血,因为素体阴虚,用它。为什么素体阴虚而用它呢?你可以看出来,舌头是红的,脉是数的,那么一般的表证不见这个证,一般的风热、温热之邪的表证,不见这个证,而见到这个证,有恶寒、发热,而竟至于舌头红了,这说明内热盛,内热盛,邪没进去,又没有见到其它内热的情况,为什么舌头如此呢,说明素体阴虚有内热,素体阴虚,所以在这些治疗的时候,用辛凉解表的办法,加上养阴的药。所以它这个方子的意思就是这样,所以我说这个方子没有太大意思,就是我们一般的不用滋腻的药,也用不着用这个白薇凉血的比较厉害的药,因为你用了凉血的药,掌握不好它影响解表发汗。所以从这一点,它跟刚才再造散里用赤芍,还炒一炒,它这就差点了。所以其它的药都是好理解的,甘草了,桔梗了,都好理解。

此方与与葳蕤汤用药风格截然不同,所用的药,上面是非常细腻的。它也是治疗风温的,它这底下一个证,葳蕤汤的证,基本上就是《伤寒论》上第六条的条文来的,这个风温的这一条,就是伤寒论第六条的条文,它有些禁忌,发汗怎么样,下了怎么样,用温针怎么样,用火怎么样,就是温病初起不能用这些的,那么就一般的辛凉解表的办法。但是它这个辛凉解表,由于它当时的用药还没有这些药,所以还是一些辛温香燥的药,它有麻黄,有独活,有川芎,它还是用的石膏,所以这个情况用药的问题就不同,所以从这些方面考虑。后来的方子在辛凉解表以及辛凉药跟辛温药相配,这样,所以现在误汗亡阳,大汗亡阴,亡阳这些现象就很少见了,这个由于药物的条件比过去丰富了,所以在治疗表证时比较好。但是过去讲的津液呢,我发现还有用,有用就是前面治乱了,有人不是说中药西药合到一块儿嘛,那有些药吃了好就好,不好就真出点问题,速效感冒,它不就是两味发汗退热的药,加上点牛黄嘛,它反正是这么写的,里面含什么不清楚,那个东西,身体强的人,真正受的风寒之邪的人,吃了以后还真好,它是扑尔敏、扑热息痛加上牛黄,当然各家与各家用的还不同,可是人身体不好的,或者是用的不对症的,按我们说应该用辛凉解表的,这一吃吃乱了,那就麻烦了,所以那些治疗乱的经验的人还是有意思的。最近有个15岁的孩子,就是过去饮食不好,加上感冒初期用乱药,最后十天才把它烧退了,所以这些津液在这儿还是有用的,在我们这个范围之内证讲,有一点不同就是临床情况讲的多一些,书本上东西讲的少一些,有些地方就不说了,你比如跟那个讲本科就不同,不是把主证一个一个念,一个一个做病解分析,所以看看这样的讲法怎么样,还有一个,开始讲的细一点,有些地方,所谓细,有方子都提到,以后准备有一些附方不提了,或者是很简单的提提而已,看看这样好不好,看看以后的讲这个在方式上,在方法上哪些地方更合适些。

还有一个,就是希望大家利用自学的机会在提到的一些问题,能够有机会原书看一看,你比如刚才讲到逆流挽舟的问题,刚才下来有人问我这个,那么这个问题就可以找一些喻嘉言《医门法律》、《寓意草》看一看,它这个,人家开始提出这个是个什么意思,而且它特别提到不是痢疾,都能用这个,痢疾用错了这个东西,暑热在里面,能够叫肠子烂掉,所以讲的很清楚,所以这样呢就能够把这个问题理解的更多更深一些,那么更多更深一些,将来在讲这个概念的时候就可以讲的更精炼一些,因为不可能讲那么多,不可能我讲方剂,把逆流挽舟作为一个专题讲出来,特别对本科生,它也没有这个必要,在那个时候你给它灌那么多东西,它也灌不进去,所以我想这个问题就这样,另外还有一个就是看一看,有机会把这些所有的方给它综合起来,给它归纳归纳,比较比较,倒不一定要作小结,讲义上的小结实际上是前面内容的一种提要,重复,很简单的重复,所以这些东西不如自己把听到的内容给归纳一下,我还是希望大家有什么问题,归综起来,找一个时间谈一谈,因为尽管自己设想,究竟是第一次见面,怎么讲的合适,怎么对大家都有点帮助,多征求一下大家的意见,这是这么个情况。这解表剂就讲到这里,下面是泻下剂。再讲一点。

 

第七章  表里双解剂

 

表里双解剂这一章的定义实际上很好理解,就是既解表又治里,所以这个解表当然用解表药,那治里呢,那就有清热泻下分别,还有温里的,所以这定义就是既有解表药,又有治里的药,合并组成,既有解表和治里双重作用的方剂。

那么这个方剂实际上可以不作为一个单独的章节来谈,这些方子都可以分别附在其它的方子里面谈,在这儿作为本科生的教学,就是给大家一个明确的概念,因为在中医治病,一开始在讲解表剂的时候,强调了一个治疗外邪为病,所谓善治者治皮嘛,中医也有个习惯用语:“先表后里”,这是一般规律,而且这是从伤寒来说的,在《伤寒论》里就有,“表急救表,里急救里”,条文上就有,“解表以桂枝汤,救里以四逆汤”,所以这是一种变通的办法,但是《伤寒论》时这处变通的办法,仅仅是可以根据证情的缓急,或者治里,或者治表,这是一个。当然《伤寒》也有表里并治的方剂,另外在温病里面也提出一个问题,吴又可的《温疫论》,从我们过去讲的达原饮来说,柴胡达原饮不是从达原饮加减而来嘛,它呢认为疫邪的伤人从口鼻而入,所以不从解表入手,而是从通畅三焦入手,通畅三焦以后呢,邪自然从表而出,从里而下,那么以后又发展了一句话,叫“伤寒下不嫌迟”,因为伤寒只有在邪传阳明,阳明腑实的时候,才能下,才能用泻下的办法,而这个泻下呢,主要是以承气为主,它分了三个承气,用起来承气,特别是证分的非常清楚,而有些条文里还先用小承气,然后才用大承气,那么伤寒泻的是燥屎、热积,可是在温病有一句话相反,叫下不嫌早,一个是下不延迟,一个是下不嫌早,那么特别在温病里面下的不一定下的是燥实,特别夹湿的,两个标准还不同,伤寒的下,大便通利以后就应该不再下了,而温病的下,它往往开始并不是燥积,它的形容大便溏污如酱,越泻大便越成形,必须泻到大便颜色正黄成条,才算正常。这个是这个区别,那么还有一些不见表证,实际上就可以用下法,你例如我们所说的痢疾不怕当头下,拉痢疾,里急后重,下利赤白,在没有表证的时候,就用下法来治疗,去其肠胃积滞,这样使它的郁热从下而出,那么痢疾能够早日复愈,对于初学的一般的概念提出来,先表后里,是防止外感病,外邪致病辨证不清的时候,误用了泻法,那么这个问题在过去某些地区,有这个偏向,《伤寒论》上有好多救误,例如在江苏的徐州地区过去有个习惯,大人小孩生病,先吃半两大黄,泻了好了就算了,泻了不好再吃药,再找医生,当然是解放前的医疗条件所致,因此形成一种习惯,而现在有一种倾向,强调了大黄的作用,往往也在所谓的炎症的时候,用大黄,当前对大黄的研究是比较热,所以讲本科的时候,把这一点给它讲清楚,很有必要。

另外有个意义,在这里面告诉初学的人,既要考虑到前面所讲的这些情况,又要考虑到可以同治的这样一种情况,就是表证跟里证同时存在,并重的时候,表里都重的时候,那么可以想办法表里合治,那么这样两步合在一步走,把两种方法合在一个方子里面,那么这样就收效更快。实际上通过这一章,给初学者一个概念,治法的灵活性,治法的合并应用,所以这样把它单独的另立一章。

那么在这儿既立一章,由于它的里证以及表证都有寒热不同,它有个有形跟无形的问题,所以既有解表清里,也有解表攻里,还有解表温里,这样一共三个方法,这样分类来介绍表里双解这几个代表方,那么在这种情况关于使用注意那就容易了,把这问题说明白以后,就可以理解这里面的东西了,三个注意的方法,在讲本科的时候还要特殊一点,就是中医有好多规律,治疗的规律要灵活起来看,这个问题就要强调在学的时候抓住它的精髓,在运用的时候要辨证准确,包括本科生,写这一章的目的以及在教学当中如何来掌握它。

 

第一节  解表攻里

大柴胡汤

《金匮要略》

【组成用法】柴胡半斤(15g)    黄芩三两(9g)    芍药三两(9g)    半夏半升,洗(9g)    枳实四枚,炙(9g)    大黄二两(6g)    大枣十二枚(5个)   生姜五两(15g)    上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。

【本方功用】和解少阳,内泻热结。

【适用范围】少阳与阳明合病,往来寒热,胸胁苦满,呕不止,口苦,郁郁微烦,心下满痛或痞硬,大便不解或协热下利,舌苔黄厚,脉弦有力。

【方义讲述】这个大家都比较熟悉,在临床上用也比较多。拿现在来说肝、胆、胰,基本都用这些方法,都是用中医治疗肝脾胃的办法,那么大柴胡在这里面应用的变化非常广泛,那么大柴胡汤具体的临床应用那是相当多的,我们主要的要掌握大柴胡的精神实质,这个方子的特点在哪儿,那么从这个方子跟小柴胡比较,最容易掌握,它有几个特点,小柴胡汤心烦喜呕,默默不欲饮食,这是小柴胡的一个证,可是在大柴胡里面不同,它是呕不止,它不是喜呕了,那么跟解释小柴胡汤的喜呕,来疏胆气,因为少阳为病,胆气郁,所以一呕以后它的气就一伸,胆气就得到暂时一疏,但是病又不除,所以过一会儿,还是胆郁不止,所以喜呕,由于里面有热所以它就心烦,而现在呢,不仅仅是这样了,已经变成了呕不止,从字面上看,它变成了微烦,那么是心烦,是不是这个微烦比那个心烦还轻呢?不是,因为它上面有郁郁两个字,不但烦,而且胸膈之间郁闷,那么这个证就类似于承气的痞满证,它还可以见到不仅是胸胁苦满的问题,还可以见到胸胁之间胀,胸胁之间痛,这上面写的心下痞硬,或者满痛,不仅心下,胸胁也可以见到,这个就是说,从经络上来分析既有少阳,又有阳明,所以它这个证连在一块,都说明了有了阳明实证,所以大便的变化只是作为一个用大柴胡的变化的标准,因为大柴胡汤本身有两个版本,一个版本是有大黄,一个是没有大黄,但是从它方子后面说的,它应该是有大黄,因为它方子后面讲清楚大黄,这上面没有引到,“        ,寒多加生姜”,所以这些问题都可以考虑,这都是它的不同之处。

而这个方子之所以去人参甘草,跟过去讲小柴胡汤不一致,讲小柴胡之所以用扶正的药,两个目的,一个是防止病传太阴,一个是通过扶正,更好的使得半表半里之邪从外而出,那么现在已经有了阳明之证,实则阳明,虚则太阴嘛,所以考虑这么个情况把人参甘草去了,而在去人参甘草的同时,就用了小承气的意思,用了枳实跟大黄,那么加上芍药,它主要是满痛的缘故,因为这个问题在小柴胡里面就有了,腹痛去黄芩,加芍药,那么在这儿,它是满痛,用芍药跟枳实大黄配合起来,既可以调和气血,又可以除满痛,这是这个方子的配伍特点,那么从伤寒上还有一个问题说明了什么东西,因为原文原大柴胡的治疗是误下而后造成的,它是小柴胡汤证,误下了,所以这个问题就注意这么个情况,它的特点在于寒热往来,在于呕不止,在于郁郁微烦,在于心下满痛,所谓心下就是胃,或者是脾,这就说明是胃肠的问题,而在用量的时候要注意,它虽然仿的小承气,但是大黄用量不大,所以这一点要注意,因为它不是完全到了阳明,从六经辨证来治疗,它究竟还是少阳,所以在少阴阳明合病的时候,它不能单纯只顾了泻阳明,泻阳明就不利于解少阳之邪,所以它用这个意思,如果大便通利的话,那就可以不用大黄,这个就是大柴胡的意思。

从这个意思我们就可以理解到,治胆治胃,现在好多的胆囊炎、结石、胰腺了,这好多方面都是仿了这个方法来加减来用,通过这个方子进一步理解小柴胡为什么这么组成,那么通过这个就可以进一步理解,进一步说明和解剂这个和字的意思,我记得在讲和解剂这个和字,它既要扶正又要祛邪,回顾前面的就可以使初学的人对这些理解的更深一些。

【附方】厚朴七物汤(《金匮要略》)组成:厚朴半斤(15g)  甘草  大黄各三两(各9g)    大枣十枚(4个)  枳实五枚(9g)    桂枝二两(6g)  生姜五两(12g)   上七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服。功用:解肌发表,行气通便。主治:外感表证未罢,里实已成。腹满发热,大便不通,脉浮而数。

厚朴七物呢实际上就是桂枝汤、厚朴三物汤,这底下药有点不同,就注意这个问题,它既大黄的量也少,桂枝的量也少,还少味药吧,两个合方还少个药,桂枝是五个药,厚朴三物是三个药,它这是七个药,少个芍药,所以这些方面都注意一个这个情况,就是它既有表证,又有里证,它的里证是腹满,它的表证是发热,虽然它的腹满没写的太明确,它的其它条文已经讲过,“腹满不减,减不足言”,就说明它这个腹满是实证,不是虚证,所以肚子里面胀满,整天如此,既是实证,大便必然不通畅,所以这些话都在文字里跟其它条文一合,这个症状就出来,而特殊了这个发热,而用了桂枝,就说明这个发热恶风,有汗而不解,这些表证都存在,所以它的脉的是浮而兼数,而且有力,必然有舌苔,换句话说,如果恶寒发热,大便又不好,但是无汗。

那么这些情况用大黄就得注意了,这个情况在小孩多见,大人也见,小孩多见什么情况呢,吃多了,感冒以前的宿食在,那么在那个情况不要一开始就用大黄,它必须先要解表,因为表寒重,恶寒发热,无汗头痛,身痛,关键是无汗,在那个时候治疗就要注意这个情况,不要轻易用大黄,可以用解表跟消导的药并用,等它表解以后再着重的消导。

 所以常有这种情况,所以举这么一个常见的例子,来说明这个,来解表攻里,这么个情况怎么治疗,怎么应用这个,就注意它表证是否有汗,因为讲义上虽然这么写了,但是有的时候还是不太容易这个,“腹满发热”,这里面特别掉了一个,“饮食如故”,这句话跟刚才提出来有什么不同,饮食如故说明积滞在肠,不是食滞在胃,这四个字添上。如果大便通利,也是去大黄,如果说寒多,生姜还要增加,这个所谓寒多要加生姜,所谓呕要加半夏,这都说明这个人素来肠胃有寒,虽然有宿食,虽然有积滞,但它素来又有寒,就从这一点来区别,另外从舌苔来区别它,见这个证,舌苔黄的颜色不深,甚至是白腻的。

 

防风通圣丸

《黄帝素问宣明论方》

【组成用法】【方义讲述】防风  川芎  当归  芍药  大黄  薄荷叶   麻黄  连翘  芒硝各半两(各15g)    石膏  黄芩  桔梗各一两(各30g)    滑石三两(90g)  甘草二两(60g)   荆芥  白术  栀子各一分(各10g)    上为末,每服二钱,水一大盏,加生姜三片,煎至六分,温服。

【本方功用】疏风解表,泻热通便。

【适用范围】风热壅盛,表里俱实之证。憎寒壮热,头目昏眩,目赤睛痛,口苦口干,咽喉不利,胸膈痞闷,咳呕喘满,涕唾稠粘,大便秘结,小便赤涩。并治疮疡肿毒,肠风痔漏,丹斑瘾疹等。

底下有个防风通圣丸经常用,这个方子作为成药来说可以,作为一个方来说,不太令人满意,现在特别是在喜欢开成药的中医喜欢用这个,因为它表里双解,又能调和气血,特别是用在风疹块,因为它治丹斑隐疹,所以喜欢用它,实际上这个方子不太可取。

它是在那个时代通行成药治病,刘河间的嘛,宋的《和剂局方》嘛,当时是这么一个背景,它是治疗风寒湿暑,有寒有热,又有风寒湿,又有暑,包括夏天受的暑热之邪,还有一个,它提出一个病因的问题,饥饱劳逸,就是外有风寒湿暑邪,内有劳逸所伤,脾胃之气不足,又有饮食所伤,它这个问题就提出这么多因素出来了,它是通治这些东西。因为内外俱受邪,所以气血不得通调,它叫怫郁,气血怫郁,三焦俱实,底下这些症状都是由于这些原因出现的,因此根据这些情况,它用了这么个方子。所以理解这东西也不能离开一个历史背景,河间就是沧州这一带的人,而河间是宋末人,那个时候人们的生活不安定,所以既有饥饱劳逸,又容易受外邪所伤,所以它一病,往往是内外俱病,身体壮实的人就出现了防风通圣散证,那么这个要这样理解它。

今天谈正确的使用防风通圣,因为这个方子的名词就坏在通圣二字没有正确理解,它的通圣就认为它这么的处理就能内外三焦气血俱治,内有饥饱劳逸所伤,外有风寒暑湿所伤,气血俱病三焦俱实,它这个方子通了上中下,它当时用这个方子来治疗,在这个环境当中,所见的这些病,它认为很好的,所以取名通圣,所以后人就把通圣误解为非常玄妙的,非常深奥的,非常面面俱到的方,我想这话刚才没有说明白,这话还得说明一下,特点是不伦不类,不是刚才说现在有些中医喜欢开成药,实际上它并没有真正了解这个方子,实际上从这些方面来理解它,它治表它有药,它有荆芥、防风,有麻黄,有薄荷,治里有黄芩有石膏,还有栀子还有滑石,它去除里实又有大黄芒硝,但它这个方子里面配的比较特殊的,除了四物汤去掉了地黄,它比较特殊的,既有白术甘草,又有桔梗,而在这个方子里面它把这些药结合起来,这是它的一个特点,上开肺气,中安脾胃,白术安中土,我们知道白术是健脾燥湿的,健脾化湿,这样由于白术的安中土以后,它对于这样一些解表的,泻下的,它都起了一具保护正气的作用,那么这些外面我们可以从麻黄加术汤这样一些方子理解,那么用在里面,将来最明显的方子,就是保和丸加白术叫小安丸,既能消除这个食滞,又能保护脾胃,还有白术这个用法,将来在苏合香丸里面,要特别特殊这个药,它的安中的作用,所以它这个方子从表面上给人这么一个概念。

这么一个概念,如果说你不是全面有病的话,用不着这些全面的药,尽管后面说了一些后世的加减方法,只是引起注意而已,并不是说这些加减都是很好的,你例如说有汗,不用麻黄,有汗去麻黄加桂枝,大便通利去硝黄,里热不甚,口不渴去石膏,咳嗽痰多还要加半夏,这是一般通行的这个方子的加减使用方法,当然把大黄芒硝去了,又有个名字叫双解散,它为什么叫双解呢,既能除表,又能清里,这是一解,既能和血,又能调气,表里双解,气血双解,所以它把大黄芒硝去了以后就改名叫双解散。那么这个方子另外还有个用途,就是除了刚才所讲的证以外,小孩如果是壮实,腮腺炎,大便秘结,寒热明显,可以用它,至于咽喉肿痛,那就得注意不要随便用,其它的方子尽可以参考,所以这个防风通圣丸根据我的看法作这么一些介绍。

 

第二节  解表清里

葛根芩连汤

《伤寒论》

【组成用法】【方义讲述】葛根半斤(15g)  炙甘草二两(6g)  黄芩三两(9g)  黄连三两(9g)    上四味,以水八升,等煮葛根,减二升,去滓,分温再服。

【本方功用】解表清热。

【适用范围】外感表证未解,热邪入里。身热,下利臭秽,肛门有灼热感,胸脘烦热,口干作渴,喘而汗出,苔黄脉数。

葛根芩连汤这个方子倒是好记,药都是这么几个,加上一个甘草就完了,但是这里面用药的分量,葛根的用量多大,葛根半斤,它作为葛根汤来用,四两,伤寒论的葛根汤中葛根是四两,而这个地方它是半斤,因为在这个里面解表升清阳的就一个葛根,它是治疗协热下利的实证。那么根据《内经》病机上有一条,“暴注下脱,皆属于热”,我们经常讲,这同时都是病机十九条里面的,但是这个同时要注意它的寒热,它的虚实,当然这个地方明显的看出来,这个是属于热,它还有“诸液清冷,皆属于寒”,显然它这个暴注下脱的大便正如讲义上所形容的这样,下利臭秽,肛门有灼热感,这样才说明是协热下利,就是夹着热,这热哪儿来的呢?这是胃热下通于大肠,所以它根本在胃。

因此用黄连黄芩来清中上之热,而又用葛根外解阳明之表,内升阳明之清气,葛根能升阳,升清阳之气,使清阳之气上升,那么下利就,再加上芩连清热,那么没有热下行了,自然下利就止了。但这东西有一个要注意,它有个喘而汗出者,就说明里面的热,热气上逆,这个热还是胃,胃中之热上逆,所以气喘,这个喘并不是咳喘的喘,这个喘同时有汗出,这就说明里面有热,而且说明里面的热比较甚,我们在解释白虎的时候,在解释阳明热的时候是蒸蒸而热,自内而发,蒸迫了津液,外出为汗,所以它是大汗出嘛,由里而外。那么用甘草主要是甘草跟葛根合起来生津,所以这个方子可以回过来,因为《伤寒》里治疗协热利还有个黄芩汤,这两东西有虚实之分,可以考虑一下。

另外现在用这个方子治疗其它热病,热陷于里,而大便下利的,特别是小孩,有的人善于用这个方,在这个时候 ,就要抓住了这一点,确实里有热,它这个表是指阳明之证,不是太阳之表,所以见恶寒,那就不是阳明了,如果见恶寒发热不管有汗或是无汗,无汗更不能用,所以不见恶寒,不见这样的表证,关于这个解释对于葛根的解释有一些是可取的,在后世治疗下利往往用葛根,但是有时候用葛根不解表,用煨葛根,就是刚才讲的,升阳明清阳之气用的煨葛根,它不解表,不解肌,治阳明之表习惯用解肌二字,最好煨它一下,去它升散解表的作用,在历代的方子经常用到葛根,就是取它这一点,通过这个东西主要说明几个问题,葛根芩连汤它的主治证特点是什么,那么我们在临床使用的时候注意抓住什么来用,同时有时间的时候可以跟黄芩汤作一个对比,一虚一实,葛根芩连汤还是实证,这个实不是阳明腑实的实,其人不虚,里有实热。

另外服法的问题本来不讲,因为现在也不这么用它,它之所以这个,不在于对葛根怎么样,柯韵柏的解释可以考虑一下,书上引了这一段,它主要用芩连来清轻上之热,就象泻心汤用麻沸汤泡了吃一样,有个大黄黄连泻心汤,用麻沸汤浸泡须臾,它是讲的治,用开水泡了以后,就喝那汁,这样取其清里热,清中上之热,在这儿黄芩跟黄连应该少佐一些,多佐了以后就味厚就趋于下焦,这是实际上用法这么个体会。

 

《伤寒论》

【组成用法】石膏  黄连  黄柏  黄芩各二两(各6g)  香豉一斤,绵裹(9g)  栀子十枚,擘(9g)  麻黄三两,去节(9g)   上七味,切,以水一斗,煮取三升,分为三服,一晶并服,出汗。初服一剂,小汗;其后更合一剂,分二日服。常令微汗出,拘挛烦愦即差,得数行利,心末令语,毒折也。忌猪肉、冷水。

【本方功用】清热解毒,发汗解表。

【适用范围】伤寒里热已炽,表证未解。壮热无汗,身体沉重拘急,鼻干口渴,烦躁不眠,神昏谵语,脉滑数或发斑。

【方义讲述】底下就是石膏汤,又叫三黄石膏汤,因为它这里面有三黄,可以看出来,黄芩黄连黄柏加栀子,这是原来讲的黄连解毒,加上石膏,加上豆豉,加上麻黄,就是黄连解毒汤加石膏、豆豉、麻黄,那么在这个里面容易的,石膏也容易理解,麻黄也容易理解,麻黄发汗解表,石膏嘛就是清里热,这里面豆豉这个药,还要重复的强调一下,宣泄邪热,特别胸中之热,它并不是一个特别发汗,但是它跟解表药合在一块,这它就能够大大增强发汗解表的作用,与清热药合用使之能清而兼透,就是豆豉跟栀子嘛,它不就是治心中有热嘛,不是讲“心中懊恼”,反复颠倒不得眠嘛,用栀子豉汤,就是表邪已经解了,但还有邪热在里,在胸中,郁而不得透,用这个就是豆豉的一个特点,所以往往临床用这个药配合在解表药里面,有它一个好处,一个在银翘散里已经讲到了,豆豉跟荆芥的配伍,银翘散整个是辛凉解表的药,唯有荆芥跟豆豉是温药,它在这里面帮助来宣泄邪气,解表,那么现在往往还有一种情况,就是过用凉药,把邪给遏在里面了,它表并没有解,在这样的情况,你回过来解表,要退热,加上豆豉跟不加豆豉,效果不同,加了豆豉跟栀子同用,既促进了解表,又清泄了里热,既省事,又缩短了病程,疗效快,就是彻底的退热它来的快。就是有时候治疗不当,一见到高热,就用辛凉苦寒的药,苦寒的药还超过了,以至于达不到辛凉解表的作用,不得解,硬压,压了以后,烧好像是退了,但烧无论如何再也不下去了,再用凉药它不下去了,再用它反而上来了,在这样的情况你用辛凉的,配上豆豉,它有这个好处,所以借这个机会重复一下豆豉在临床上的运用,所以现在说是麻黄     ,这东西都是次要的,主要是豆子经过发酵以后,它把豆了性子已经改变了,再说一遍,这儿既然说到栀子豆豉,这儿栀子一定要用炒透的药,不然引起吐,生栀子更容易吐。

 

第三节  解表温里

五积散

《仙授理伤续断秘方》

【组成用法】苍术  桔梗各二十两(各600g)  枳壳  陈皮各六两(各180g)  芍药  白芷  川芎  川归  甘草  肉桂  茯苓  半夏,汤泡各三两(各90g)    厚朴  干姜各四两(各120g)  麻黄,去根节六两(180g)   上除枳壳、肉桂两件外,余锉细,用慢火炒令色变,摊冷,次入枳壳、桂令匀。每服三钱,水一盏,加生姜三片,煎 至半盏,热服;凡被伤头痛,伤风发寒,每服二钱,加生姜、葱白煎,食后热服。

【本方功用】发表温里,顺气化痰,活血消积。

【适用范围】外感风寒,内伤生冷。身热无汗,头痛身疼,项背拘急,胸满恶食,呕吐腹痛,以及妇女血气不和,心腹疼痛,月经不调等属于寒性者。

【方义讲述】下面还有一个解表温里的五积散,这个五积散,治疗寒湿气血痰,但是它主要一点,是治寒的,内外之寒,所以它原书上原来前面还有个帽子,治少阴伤寒,就象麻附细辛,麻附甘草这样的方子,它只是用后世一些,不用暴烈之品,同时它这个证也不见得有少阴虚寒、阳虚的现象,所以它用了温里解表,由于温里解表,同时就用了和血的药,这个方子它跟防风通圣类似的背景下产生的,所以用药呢由于目的不同,一个是清,一个是温,那么在这里面需要注意一点,它不是用的桂枝,而是用的肉桂,所以它根据它少阴伤寒,也就是它寒受的深,在里在下,所以它在用一派解表药的同时,它用了肉桂,它并没有用桂枝来配麻黄,所以这整个的一派药就这么个意思来理解它,这个方子凡是内外俱伤于寒,又有痰,甚至妇科,素来有寒痛痛经的,又在经期受了感冒,用这个方子,就是素来里有寒,下焦,用这东西比较合适,其它的情况还是少用,因为这个方子究竟大,究竟乱,它的乱就是要照顾到几个方面,我们在治疗类似病的时候,完全有其它的方子更适合,而且可以组织的更精炼一些,你比如这个里面,如果不是月经的问题,当归,川芎完全可以不用,没有血分证可以不用,它有肉桂,有麻黄,它可以气血营卫都通,所以表里双解就把这些介绍一下。

底下几个方子就不介绍了,柴胡桂枝干姜将来在《伤寒》里面再讲,而且这个方子在伤寒里面也不占太重要的位置,另外在章节的编排上应该把那个厚朴七物汤拿出来作为第一个,大柴胡作为第二个,大柴胡在急腹症中的复方应该加进去,这样编就更好些,刚才讲了这个方子在急腹症里面用的还是不错的。也可以把它打散开,把这些方子附在适当的方子后面讲,这样教学时间就更精简一些,但是打散了就要刻刻注意提醒方法的合并运用的问题,不要指定的先表后里,因为我在这儿有一段时间,但是初学者你一开始解表剂一讲,它往往会认定为分步走,就是见到里,就是可以合并治,它也分步走,因为这第一印象太深了,这个情况讲完了以后,就把重镇安神的几个方子讲一下。

泻下剂12006-6-4 11:08:00

泻下剂第一节  寒下

 

寒下针对热结而言,邪热与有形之实相积,外邪,或者是寒,或者是热,它入里生热,寒邪它可以入里化热,当然,温热之邪本身就是热证,当它入里,入阳明,或者在其它部位,那么它就可以与有形之邪相积;无形和有形积在一起,这样的实邪就用寒下的办法。寒下能够清热去积,特别是热积阳明的时候,往往是一泻而热轻。无形之热随着有形之实一块下去,那么在这个时候单纯用清热的药,它是不行的,古人有一句话,“扬汤止沸,不如釜底抽薪”,比喻的很形象,锅里的水开了,底下的火不撤,你只敞着盖扬它,是不行的,你把底下的火一撤,水自然就凉下来了,所以釜底抽薪是治疗阳明热积最好最快的办法。但是寒下不仅仅是治疗阳明腑实,不能把寒下局限在阳明腑实那里,我们通过两方子可以了解到,这是第一个方面。另一方面,在这样的方子的治疗意义,通过釜底抽薪这句话就可了解到,所谓的“急下存阴,必下重兵”,都是可以理解的东西了。这是程度的不同,因为热毒它伤阴,热愈甚,阴愈伤,阴愈伤,热积愈实,越不容易下来,所以在寒下的同时,要采取润下的办法。那么这个呢,在不同的方剂里面,根据证的不同情况,它有不同的体现。我们可以从这几个方子来看一看。

 

大承气汤

《伤寒论》

【组成用法】大黄四两,酒洗(12g)  厚朴八两,去皮,炙(15g)  枳实五枚(12g)  芒硝三合(9g)  右四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服,得下,余勿服。

【本方功用】峻下热结。

【适用范围】(1)阳明腑实证。大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之硬,甚或潮热谵语,手足戢然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。

(2)热结旁流。下利清水,色纯青,脐腹疼痛,按之畅通无坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。

(3) 里热实证之热厥、痉病或发狂。

【方义讲述】首先从大承气汤来看,大承气汤证是一个典型的阳明腑实,热积在里。治疗主要症状是身热汗出,另外大便秘结,大便不通,大便秘结,腹部满痛拒按,因为它是实啊。由于胃气不得下降,浊气上干,所以里面腑实程度而影响到胸脘部,痞满,这就是浊气不得下降而造成的。那么它还可进一步,要注意一个“手足濈然汗出”,就是刚才讲的身热汗出,要注意这个问题,这个汗出,与白虎证不同,它汗没这么多。因为热入阳明既成腑实的时候,津液已伤,它可以随着津液损伤的程度而汗有多少,所以这个汗,不要理解为大汗出。还有一个,到了后来,由于里热太甚,可以出现手足不停的汗出较多,濈然汗出,这个濈然,有    的意思,和其它汗出不同,一阵一阵,象里面向外冒似的,之所以出现这种情况,因为脾主四肢,阳明主四肢,另外还有一个阳明主肌肉的问题,所以汗都是从里而出。到这个时候说明它的津液更伤,要注意,另外还有区别津液的问题,就是看它舌苔,既然热积阳明,它当然是黄腻苔,而且这个黄是比较深色的黄,不是淡黄苔,而且上面的津液也干了,津液是没有的,舌苔上黄腻而干,深黄色,程度越重,颜色越深,干的越甚,由深黄而焦黄,而黑,而焦黑,甚至舌头上可以见到裂纹,芒刺,说明里热、津液大伤。掌握了这些症状就可以了解相应症状的出现了:口渴、神昏,由于口渴、神昏而出现谵语,这些症状都相应而见。

还有一个不同就是:日晡潮热,凡是阳明腑实热积证,到了日晡的时候加重,热也加甚,所以神昏与热入营血的神昏谵语有所不同,它可以有清楚的时候,但到这个时候,它就加重,那么这个时候在上一次提到过日晡是什么时间,一般下午3~5点钟,夏天可以推迟一点,总的来说就是在太阳西下,日落之前,正式解释就是申酉之间,实际上它随着白天的长短,它有不同,因为这个是阳明气旺的时候,所以它就热甚。在这种情况,你用寒下的办法,能够一下子就把热顿然而解,大便一通,热就顿然而解,不是逐渐的下降。这里有几个问题要注意,它虽然肚子里面有很多的有形之积,看上去肚子并不高起,跟气胀,水都不同,但是它有一点:肚子硬,所以这个问题,有时候讲到“痞满燥实,腹大满痛”,如果是初上临床,或对这个情况少见的时候,往往产生怀疑:它肚子有东西,怎么肚子是这样呢,跟正常一样,等到大便一下来,就知道了,那么这个我们没有体会,但大便一下来就知道了。

还有一个问题就是:舌苔,我们刚才非常强调颜色,强调上面津液的多少,但是我们现在环境不同了,条件不同了,那么这些病人往往在医院里经过输液了,输液以后,舌苔就改变了,从上面看是白滑,你透过白苔,可以看到黄苔,还有一些透过白苔看不到黄苔,是寒凉药用的太多了。那么这里还有一个东西可以验证,就是温病,辨舌验齿,有句话叫“前板枯燥”,就是门牙,因为嘴一张开,就看到前面的牙齿,比里边的牙齿清楚,而且前面的牙齿是平的,好看。输液可以解决一般的人体液体的不足,可以在舌苔产生白滑苔,但是对人体的津液亏损,阴分不足,它不能起到根本解决的作用,所以牙齿是干的,前边甚至牙齿如枯骨,这个我们没有经验,在我们吃排骨的时候就有体会了,那吃的排骨一点光泽也没有。在发现它舌苔有所不同,又了解它有这么一段经过,特别经过输液以后,我们为了仔细,再验一下,那么这样我们可以更正确立刻的用药。

因为今天这个介绍主要是以大承气为主,把几个方子一块介绍,可以取得一个用寒下治疗阳明腑实热积证不同程度有一个比较完整系统的概念。

回过来我们先把大承气汤,大黄,芒硝,厚朴,枳实,通过这个还可以回忆一下开始在前面组成变化里面的小承气和厚朴三物汤,由于主要的病机不同,君臣药的位次不同,用量也不同,在这里极容易误解的,因为有人机械的理解君药的分量必须是方中最大的,那么这里厚朴的用量比大黄大了,但是在这里“主病主为君”还是大黄,大黄可以泻积,可以清热,荡涤脏腑嘛。那么提到润的问题,芒硝作为臣药就是润的问题,咸能软坚,咸能润燥,所以芒硝在这里作为臣药,协助大黄泻出热积而燥实的大便。而厚朴跟枳实都是下气的药,行气,向下,下气,下降,那么特别是枳实,它是肠胃经的药,所以这两味药作为佐药,就是利用它行气向下的作用,协助硝黄来推荡积滞,同时大承气证,它的特点是除了腹部症状,上面还有中脘痞满的症状,我们简单总结大承气证的主要症状:痞、满、燥、实,从胸到腹都是胀满,而且腹满而痛。从这里就可以理解到为什么这样用,为什么说它是这样组成的。

这里还要注意一个煎服法的问题,大黄后下,芒硝就用不着了,因为芒硝见水就化,它是盐类,它是由朴硝提练出来的,朴硝是很杂很粗糙的东西,通过加工以后,变成芒硝这就比较纯净,见水就化,最后把芒硝加进去。大黄通过现代实验证明,煎煮的时间少一些,它泻下的作用强一些,这说明过去从实践中得来的经验是科学的。那么相应的大承气汤有这么个作用,还可以治疗其它的证,例如:痉病,可以用,虽然可以用,但关键还在于大便秘结,而热,如果没有腹部症状,没有大便秘结,没有这样的舌苔,不能用。那么在临床上还容易误解的是把“热结旁流”理解成了大便通,这可要注意,热结旁流是里边热太甚,大便燥结的不能出来,而里热蒸迫津液下流,流出的水是稀的,很少有实,此时还要注意闻诊,大便虽然是水,热毒的臭味特别强,看到是稀水,还要急下,不能犹豫,只有热清,自然就不下流,下流消耗津液明显,热也伤津液,津液有此二路损失,阴伤更甚,所以在这个时候,就要“急下存阴”,因为到了这个时候,所存的阴液很少了,不赶快急救的话,就要阴竭阳亡,这是大承气的主要作用。这里还要提一下脉象,脉可以是有力,也可以是比较细,因为它主要的脉象是沉数,还可能是滑,那么在这个时候,随着阴液的伤,随着正气的伤,脉可能是有力的程度,要区别,甚至有沉伏的脉,这沉伏的脉就是热积太甚,气不流行,影响了气血的流通,只要沉实有力,其它都是热的,不要把这个实误解为寒,要其它的症状都具备。大承气的组成和应用在那个时候非常了不起,在临床上我们发现这样的病人来用,很不错的。还有一个《伤寒》《金匮》提到的“宿食”的问题,那就杀鸡用牛刀。这里,一个热结旁流,一个痉病,附带的说一下,特别是热结旁流,在阳明腑实用下失下的时候,它可以出现这种情况,意思是没有掌握着时机,来给它一泻,那么通过这个问题就可以理解小承气和调胃承气。

【附方】小承气汤(《伤寒论》)组成:大黄四两,酒洗(12g)  厚朴二两,去皮,炙(6g)  枳实三枚大者,炙(9g)  以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服当更衣,不尔者,尽饮之。若更衣者,勿服之。功用:轻下热结。主治:阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫再服。

小承气就是这个方子去掉了芒硝,而且把厚朴和枳实的用量减少。它主要症状轻,跟大承气汤比较,轻,特别它的热不如大承气甚,所以它没有“手足濈然汗出”,它可以有潮热,日晡热剧,总的来说,它比较轻。轻的问题通过临床上看舌苔,摸体温,还有一个神志的问题,小承气的谵语它不可能与大承气一样,这个在《伤寒》的条文里讲的很清楚,讲到“独语者如见鬼状”,还会出现“目中不了了,睛不和”,看不清楚了,因为它已经把肾水伤了,刚才已提到伤阴的问题,把真阴给伤了,这才眼睛看东西不清楚了,如见鬼状,这就说明它的神志已经不清了,胡说八道,这在热病人热重的时候,有这情况。它在这个时候,拿掉了芒硝,因为不须要芒硝的润,不需要来软,因为它热还没达到那个程度,体内津液的消耗还没有受到那样的损害。同时还因为痞满的症状比较轻,所以枳实、厚朴的用量也比较小,特别是厚朴本身,它比较燥的,它除了行气,还可以燥湿,它是苦辛温燥的药物,所以去了厚朴,同时也就去了芒硝,减少了厚朴。还有一个问题,不当用芒硝而用了,那就容易伤损下焦的阴血,咸能伤血,中医有好多东西不好理解,咸能润,就因为能够润,正因为它能润,所以可以软坚,是它的好处,可是不当用而用了,它反而可以伤血,它之所以伤血,就是因为芒硝泻,泻了以后,肠中津液的损耗,下焦的阴血就更加损伤了,这里意思是泻利过度,造成阴伤,造成气伤。另外一个问题,芒硝不当用而用了以后,虽然一次可以见效,但是造成了再次大便的困难,所以这个问题是要注意的,这不仅仅指的承气,我们在任何便秘当中,都要注意这个问题,不要单纯用大黄,用芒硝,现在还有个番泻叶。我就曾经碰到这样两个典型的病人,是用大黄:一个是80多岁,他不吃大黄,大便就一点不动,而且大黄还得五钱以上;还有一个长期用大黄后,肠子畸形了,结肠松驰变薄了,它到了那个时候,动过一次手术,把肠子剪掉了一部分,又给接上,接上还不行,因为肠子本身松驰了,不是天生的巨肠症,而是药物造成的。为什么吃了泻药以后,第二天大便不但不利索,还拉痢疾,从那以后,大便就要干燥一段,或者没有,意思肠子该泻的泻了,肠子已经干了。所以在用这些药的时候,千万要注意气的损伤、阴的损伤。

所以在三个承气,这里讲的是小承气,讲到一句话,很好记,大承气汤呢是痞满燥实,在《医宗金鉴》中还加了个坚字,如果是痞满实而不燥,要用小承气,去芒硝防止伤下焦阴液。如果上焦痞满不严重,而主要是燥实,就看调胃承气的证,由于大便不出来,由于汗多,大便秘结,汗多生热,口渴,谵语,这样情况,这说明它内里有热,再加上舌苔一看,不仅有热,特别是有形的实邪相积,同时中脘的痞满没有什么,而主要是在脘腹,那么在这样的情况,说明了主要是大便燥结在里,因为热甚阴伤,燥结在里,那么这样的情况,就用调胃承气汤,有燥实而无痞满者,去枳朴,枳实和厚朴,恐伤上焦的阳气,无故的用枳实、厚朴,下气、行气,就要伤上焦的阳气,实际上就是中脘的阳气。这里要注意,都提到个脘,刚才讲痞满也是脘,刚才讲调胃承气脘腹也是脘,古人把脘分成三部,上、中、下,这样注意,因为在上脘,当吐,在中脘可以消,在下脘可以泻。古人对胃脘部所存的实邪、食积,它区别不同部位因势利导,都提到一个脘字,容易产生误解,顺便说明一下。

【附方】调胃承气汤(《伤寒论》)组成:大黄四两,去皮,清酒洗(12g)  甘草二两,炙(6g)  芒硝半升(12g)  以水三升,煮二物至一升,去滓,内芒硝,更上微火一、两沸,温顿服之,以调胃气。功用:缓下热结。主治:太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也调胃承气汤主之。

调胃承气,它有个特点,它不仅仅是用硝黄,不用枳朴,而同时加上甘草。它同时加上甘草,有这么个意思在里面,一个硝黄相合,泻下的作用是相当猛烈的,通过甘草可以缓。这个缓的意思是什么呢,因为大便燥结在里,用泻药太猛,尽管去掉了肠中没有结实的部分,燥积的大便它不行,这是一个问题。第二问题,大黄是苦寒,芒硝是咸寒,主要以寒药为主的,病在下焦,光用这两味药,它会伤及胃气,所以用甘草来调和胃气,同时通过甘草益气,可有助于推导,采取的手段跟枳实、厚朴不同,一个行气,一个甘草能够补气,所以看了伤寒这一类的方子的时候,要注意甘草的用量,如果是一两甘草,麻黄汤就不要强调益气了,桂枝汤用到二两时就要注意,它就考虑着益气的作用,所以调胃承气就起到这么个作用。调胃承气另外有一个作用,从服法上要注意,“温顿服之”,温服,一次服,那么也可以稍稍温服之,那么这个主要用于去胃中燥热,胃气不和,谵语,是胃中燥热,用调胃承气汤调和胃气,这个是清法使用,不是泻下使用,这个问题在清热剂有关方剂还要提到这个问题。这里提到稍稍温服之,是用来清热,因为有燥热,并不是大便秘结不下,而使之泻之。这在临床上可以知道,它的舌苔,虽然也是黄而干,但是厚的程度不同,腻的程度不同,舌质的红都和几个承气一样,热愈甚,红愈深,调胃承气这个时候,稍稍温服之时,舌质也是红的,因为里面有燥热,同时从腹部的腹诊,看这一类病都可以用手按一按病人的肚子,要好一些,下面到凉膈散,还要提到“温服之”的问题。

【附方】复方大承气汤(《急腹症方药新解》)组成:厚朴五钱至一两(15g~30g)  炒莱菔子五钱至一两(15g~30g)  枳实五钱(15g)  桃仁三钱(9g)  赤芍五钱(15g)  大黄五钱,后下(15g)  芒硝三至五钱(9g~15g)(冲服)。功用:通里攻下。主治:适用于一般肠梗阻,气胀较重者。

下面介绍一个复方大承气,这是一个现代急腹证的方子,这个方子并没有什么解释,但我们根据肠梗阻的情况,以及结合中药的作用来解释的话,它这样的改有它的道理。可以看出,这个方子着重于加强了什么药,加强了厚朴,加强了枳实,用量加强了,相对来说,大黄,芒硝的比例并没有太加,时代不同了,计算方法不同,但是这个意思可以看到,它这一点完全服从了大承气的用法。加了莱菔子,由于莱菔子下气消食,就加强了枳朴在这里推荡气机的作用,而桃仁和赤芍,赤芍可以凉血,散血,桃仁可以活血,可以润肠,既泻了里面的梗阻之积,又可以促进了活血的作用,促进了血的循环,所以肠子由于梗阻造成局部气血的坏死,有好的作用,所以不仅考虑了梗阻,还考虑到了梗阻给肠子造成的损害。

 

第二节  攻补兼施

增液承气汤

《温病条辨》

【组成用法】玄参一两(30g)  麦冬八钱连心(25g)  细生地八钱(25g)  大黄三钱(9g)  芒硝一钱五分(5g)  水八杯,煮取三杯,先服一杯,不知再服。

【本方功用】滋阴增液,泄热通便。

【适用范围】阳明温病,热结阴亏。燥屎不行,下之不通者。

【方义讲述】由这个问题,我们接下来谈一谈攻补兼施的问题,攻补兼施就是或者是由于病人或者是原来体质弱,或者是由于治疗的不当,就是错过了治疗的时机,应下失下,通过刚才阳明腑实,阳明热积,应该用寒下的办法,它没有用,这样呢,热积更甚,造成阴液的伤,造成阳气的伤,而主要是伤阴。这样的情况,既要补人体的气血阴阳,主要是补气补阴,又要祛除热积,而且在这样的情况之下,祛积是主要的,所以这个补跟扶正解表的目的是一样的,不是为了治虚,而是为了更好的祛邪,扶正来祛邪,通过补益气阴,来达到泻下热积的目的。这个方子也是随着后来对病的认识以及药的使用,范围更加扩大有关,那么到了后来温热病的发现,温热学派的形成,对于温热之邪伤阴的问题,特别注重阴液,因此在这种情况之下,特别注意到这个补以滋阴为主,那么简单来看,增液承气汤。

增液承气汤就是增液汤和调胃承气合起来的,但是这里要注意生地、玄参、麦冬的用量,如果达不到这么大的用量,就谈不上增液的作用,所以在增液汤的同时加上了大黄、芒硝,来增加人体的阴液,补人体的阴液,那么更好的润燥泻积。

 

新加黄龙汤

《温病条辨》

【组成用法】细生地五钱(15g)  生甘草二钱(6g)  人参一钱五分(4.5g)另煎  生大黄三钱(9g)  芒硝一钱(3g)  玄参五钱(15g)  麦冬五钱,连心(15g)  当归一钱五分(4.5g)  海参二条,洗,  姜汁六匙  水八杯,煮取三杯。先用一杯冲参汁五分,姜汁二匙,顿服之。如腹中有响声,或转矢气者,为欲便也,候一、二时不便,再如前法服一杯;候二十四刻不便,再服第三杯。如服一杯即得便,止后服,酌服益胃汤一剂。余参或可加入。

【本方功用】滋阴益气,泻热通便。

【适用范围】热结里实,气阴不足。大便秘结,腹中胀满而硬,神疲少气,口干咽燥,唇裂舌焦,苔焦黄或焦黑燥裂。

【方义讲述】这个还是比较轻的,要到了新加黄龙汤那个证,那就重了,原书上说:应下失下,应该下而没有下,错过了这个时机,因此病情变化非常快,快到什么程度,正虚不能运药。这句话非常重要,因为药要发生作用,还要靠人体的气,当人体的正气虚了之后,再强烈的药产生不了应有的作用,正是在这样的情况之下,需要加适当的补药,而最主要的是补气,因为正虚是它的正气,是它的元气,因此在这里,它要用人参。那么其它的都可以看出来,它既用了生地,又用了玄参、麦冬,这就是增液,在增液的基础上又加了人参、当归,还有海参,那么用人参来大补元气,用当归来活血润肠,用海参来滋阴,这里有几个问题要注意,人参的用量,特别服法里要看一看,它的一剂汤药,先服三分之一,它人参的量是大黄的二分之一,在配伍比例要注意这个问题,因为在这个时候,你不用补益元气的人参,它不能纠正正虚,不能用药的时候,就能达到这个目的,但是用量过多以后,它同样的会产生壅滞,相反达不到泻下的目的,而变成了补气而涩的作用。

还有一个要注意,姜汁,生姜汁,它用的量比较大,它用大量生姜汁在里面,它有两个作用,第一作用,防止药吃下去吐,因为重到这样的程度,它是要吐,就是象反佐一下,你用镇摄法,邪气要拒药,要吐,隔拒不纳,要吐药,这是所谓反佐的一种用法。第二,更重要的通过生姜来鼓舞胃气,这样和人参相合,才能够运药,通过胃气,得到胃气鼓舞,更好的把药力运行开来,达到了泻下的目的,这两个问题要注意。那么关于海参的问题,它还起到一个作用,因为海参有腥味,因为这放在药里煮,不能想象象我们吃的做成菜的那个味,他没有调味的东西加进去,它有它的海味,所以加生姜也可以纠正它这个腥味。那么它这里有一个问题,我刚才没有讲出来,我讲到新加黄龙是增液承气变化而来的,其中加甘草我没提,而新加黄龙有甘草,因为这个问题在《温病条辨》原书上它是不一致的,它说增液承气是调胃承气加增液汤,它在方子里没有甘草,究竟是老先生漏了还是怎么回事,那弄不清楚,这样的情况在《温病条辨》里是有的,而且不止一个。可能搞临床忙一些,它写书没那么细心。

它总的精神,总的方法很好,这儿介绍一个经验,我没有用参,人参、海参没用,加了点理气药,治疗了一个很有意思的病人,就是刚才提到反复记忆的那几点,那是60年春天带领医疗队到延庆县,延庆县是北京郊区县,刚到那儿,第一天到那,第二天医生就找会诊,在公社医院里收了一个伤寒病人,就象刚才说的,从整个情况看,都很清楚,就是舌苔产生了怀疑,看舌苔白腻,跟热积证不一样?另外他神志不清,而且腹痛拒按十分明显,接着看脉,它不反抗,你接着摸肚子,它就打你,他还骂你,实际上这完全不清楚,那孩子才十二岁,你手一摸肚子,他就保护,他就打你,拒按,实证,按着他痛,另外一点,他肚子并不高起来,还凹下去,他尽管输了不少的液,用了西药的泻药,以及灌肠,大便不畅,没有,因此开这个方子的时候,同学感到怀疑:肚子有东西,舌苔会这样,摸一摸肚子是硬的,但没有胀起来,所以我就跟他们说吃药以后看。那么吃药以后,据家属说,一共拉了三次,用大瓷盆接的,至少三次合起来有一脸盆。当然是水多粪少。所以肚子里盛这么多东西,而从外形上看并不大,拿他来说,就是半脸盆也够意思,通过这样的事件,同学们就有体会,它跟气胀不同,它跟水肿不同,不仅仅是看着大点。通过这个还有一个东西反过来它就提出来,《伤寒》文描述阳明腑实、燥阴积下以及温热病到这个时候就用泻法,如何来攻补兼施,扶正祛邪,因为一泻以后,神志清楚了,就是一泻,头剂药泻了两遍,二剂药一吃,再泻一遍,一共三次,热退神志清楚了,第二天第二付药再一吃,第三天就吵着要吃饭了,所以我之所以提这个问题,实际上是说中医在过去看这样的病很常见,在现在的情况下,这种病一来就送医院了。所以中医在城里,见不到这样的病人,在传染病医院里,他可以见到,但是机会很少。所以说提这个问题,中医现在不是讲,我们要治急症,至于各种严重的急症,我们是有不少的办法,再因为时间比较长,因此有一部分人,对这东西,看了以后,有时候,怕担风险,因为这些病是担风险的,在当时看起来,情况很重,可是你真正药对如开锁,说了这些,就是说中医有很多办法治疗急症,以很快见效的。既然刚才讲了,有这样的疗效,但是夺临床当中,治这样的病叫负水一战,就是说成败不可预料,当然成的机率大一些,但是一定要做好相应的准备。另外真到正虚不能用药的时候,在大便通了以后要注意,所以这个方子有一点,它的人参煎了以后先用1/3,如果吃了还不见效,大便还不通,当然紧跟着人参加在其它药里面,再吃了,因为一付药分三次服,如果吃了大便通了,其它的药就不用了,继用参汤,叫他慢慢的,小量的服下去,这样来扶助它的正气。另外还有一个问题,往往在这样的情况要注意一个“     邪正俱亡”,往往有时候,没有注意,大便一通,能够看清楚了,急迫,邪气去了,气也完了。所以这在攻补兼施的时候,既要掌握攻补的比例,又要注意到在攻达到目的的时候,如何赶快来善后。

在攻补兼施里面,除了增液承气,当然最严重的是新加黄龙了,所谓的新加黄龙,就是从黄龙汤中变化而来,黄龙汤就在它之前,在明代陶节庵里面,他是用大承气,加上了补气,补血的。它有特点要注意,他加一点桔梗,这一点很有意思,有时我们往往在用药的时候,不一定是用黄龙汤,而这些要掌握它,特别他写的加桔梗一撮,就是少加一点桔梗,煮的时候后下,以降为主,开宣肺气,肺与大肠相表里,降中有升,它这样更利于大便下行,这就用药的巧的地方,配伍好的地方,那不仅仅是黄龙汤用到,在其它地方,我们都考虑着用它。别是老年人,正虚,我们在用通大便时,可以仿效这种方法,就是从中医的老办法中变化而来,所谓的“提壶揭盖”嘛,小便不通,提壶揭盖,开肺气,因为肺气通调水道,下输膀胱,肺主一身之气,它与大肠相表里,它与膀胱也有关系,开盖,很形象,这都是前人实践当中创造出的好的经验,所以把新加黄龙汤理解了以后,特别是理解了大承气,三个承气的变化以后,对这些方就容易理解了。所以这些方,只要把承气证弄清楚了,就不需要太多讲了,它的病理,第一个变化,只是程度的不同,只是邪正之间的虚实比较不同。

【附方】承气养荣汤(《温疫论》)组成:知母(9g)  当归(6g)  生地黄(12g)  大黄(12g)  枳实(9g)  厚朴(9g)  白芍(15g)   水煎服。功用:泄热通便,滋阴润燥。主治:下证以邪未尽,不得已而数下之,间有两目加涩,舌反枯干,津不致电咽,唇口燥裂,缘其人所禀阳脏,素多为而阴亏,今重亡津液,宜清燥养荣汤。设热渴未除,里证仍在,宜承气养荣汤。

另外还有一个叫养荣承气,或者叫承气养荣,就是四物和小承气合在一起,那么这样一个方子主要是补血、润肠。但是这里面用了四物而没有川芎,加上了知母,这个问题将来在四物汤解释时候,讲到川芎,再回过来理解,你就对知母的用法,在白虎汤中已经解释了,这方子就解决了。所以这个方子着重的就是滋补阴血,因为它本身是阴血虚,使肠燥而大便不通,秘结。那么这样的情况你比如,产后,或者素体阴虚,或者大出血之后,大便有燥结的时候,就要用这个方;另外还有一个好处,就是经常用大黄,用芒硝这样的泻药,还提到一个番泻叶的问题,这样泻了以后,它总损伤肠中的津液,这一次通便以后,造成第二次大便的燥结,所以配了这些药以后,就能纠正、防止这些问题,就能纠正单味药造成的不好的方面,就能防止大便泻了以后的再次燥结,那么再从中医的根本上来说,治疗的根本,治病必求于本,从本上来注意的话,这才是一种彻底的根治大便秘结的办法。如果大便不通,用大黄,这是很简单的事,是很经济的用药办法,那就是现在用药,由此考虑到一个药:麻子仁丸。

泻下剂22006-6-4 11:10:00

第三节   

麻子仁丸

《伤寒论》

【组成用法】麻子仁二升(500g)  芍药半斤(250g)  枳实半斤,炙(250g)  大黄一斤,去皮(500g)  厚朴一尺,去皮(250g)  杏仁一升,去皮尖,熬,别作脂(250g)  右六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。

【本方功用】润肠泄热,行气通便。

【适用范围】肠胃燥热,津液不足。大便干结,小便频数。

【方义讲述】特别提出一个润下的问题,就是考虑到刚才所提到的,这些东西总是伤阴,所以在不是急下的药当中,主要考虑到阴血的问题。所以麻子仁丸,好就好在这里,它用小承气,实际上是厚朴三物汤,         另外加上了麻仁、杏仁、芍药 ,这都可以知道了。麻仁的特点是可以滋脾阴,可以润肠,它还兼能补脾气,因为它味甘性平,所以它还兼能补脾气。那么杏仁的问题呢?它就是降气润肠,那么芍药,它本来就是养阴补血的药。所以这个问题就更清楚了,在这里顺便提到个问题,也是刚才提到的,所谓“提壶揭盖”,就指的开肺气,而现在往往桔梗跟杏仁并提,这个概念是混淆了的,你在这儿桔梗决不是“提壶揭盖”的问题,现在有些文章里提到“提壶揭盖”,宣肺气以利小便,把杏仁也拉上了,实际上它就是桔梗,这个问题很清楚,我们在倒水时盖子盖实了水倒不出来,所以茶壶盖子上都有个眼,通过一种物理现象,来考虑到药物的作用、人体脏腑的功能,这样来用药。

那么这个药,它的好处就是泻而不伤阴,它所治的证,顺便解释一下:脾约。它是由于胃中燥热,脾阴伤了,所以叫脾约,可以这么理解,因为“约”字可以理解为贫的,津液贫了,脾输津液的作用受到了约束,因为它本身不够,而由于胃中燥热一个方面,消耗津液,由于胃的问题,由于脾气约的问题,由于它津液直接下趋膀胱,所以小便多,大便难。所以你把大便一通,燥热就泻,而且在这个用药里面,它考虑到脾气的问题,所以对麻仁的问题 ,要特别提一提,麻仁是味润下药,不同于其它的,润肠泻下,还有几味药:郁李仁、松仁,这都是润的药,那瓜蒌仁就更厉害一点。那么麻仁在这里能润,兼能补脾气,这点不同;郁李仁不仅能润肠,还能利小便;松仁能清肝热,又能润大便,清肝热、散风热、润肠通便;所以它用这些药对于老年性的习惯性的便秘,产后,产妇的便秘,都有好处,就因为它照顾到阴血的问题,不是单纯泻下的问题,它通过滋阴补血来润肠、通便,这是一种办法;

【附方】五仁丸(《世医得效方》)组成:桃仁、杏仁炒去皮尖,各一两(30g)  柏子仁半两(15g)  松子仁一钱二分半(3.75g)  郁李仁一钱,炒(3g)  陈皮四两,另为末(120g)  右将五仁别研为膏,入陈皮末研匀,炼蜜为丸,如梧桐子大,每服五十圆,空心米饮下。功用:润肠通便。主治:精液枯竭,大便秘涩,传导艰难。

【附方】润汤丸(《脾胃论》)组成:大黄去皮  当归梢  羌活以上各五钱(各15g)  桃仁汤浸去皮尖,一两(30g)  麻仁去皮取仁,一两二钱五分(37.5g)  右除麻仁为研如泥外,捣罗为细末,炼蜜为丸如梧桐子大,每服五十丸,空心用白汤送下。功用:润肠通便,活血祛风。主治:饮食劳倦,大便秘涩,或干燥闭寒不通,全不思食,乃风结、血结,皆能闭塞也,润燥,和血,疏风,自然通利也。

还有一个所谓的五仁丸,五仁汤,还有个润肠丸,都是润肠通便,五仁丸纯粹是通过它的润,加一点陈皮,关于陈皮的问题,古人有这么一种说法,陈皮配杏仁,治气秘,这个意思就是行气、下气、润肠而通便,跟桃仁相配,行气活血润肠通便,所以这只是一个配伍的用法加在方子里面。通过这可以看一看,特别润肠丸的用法,它叫这里的都考虑到了。它所不同的是这里面有个羌活这味药,这是时代用药特点,它是在那个时代,主张用点风药,升脾胃之气,防风、升麻、柴胡、羌活,这些东西在东垣它喜欢用,但是现在一般来说,这润肠丸用羌活还是燥,所以现在这些药在吃的时候,还是不太用它,可是现在这种药还真有,它的作用比麻仁丸厉害。

还有一个问题不知大家有这个体会没有,就是习惯性便秘的病人,他有时吃了泻药之后,感觉到该去的并没有去,虽然泻了之后,看起来挺多了,感觉到并不痛快,感觉肚子里应该去的并没有下,所以这些问题不见得纯粹用泻药,用得越猛越好,这都是一些证明。所以大家知道了粪积证,因为过去环境不同,社会情况不同,有些东西能够见到,过去旧社会有很多吸鸦片的,吸鸦片的人大多都便秘,凡是搞毒品的人,吸毒的人大多都便秘,但过去主要的是鸦片,它的大便便秘以后出来的头比石头还硬,形容它叫粪石。而这个东西既在肠子里面,还有一种冷积,并不是吸毒,由于肠胃受了寒冷,这种寒冷可以是由于下焦所受,可以是由于,比如穿的少,坐在阴湿的地方长时间下焦受寒,或者喝大量的冷饮,这是累积的,这个积块往往叫它搬家挪地方出来,非常费劲,要经过一段时间慢慢的行气润导,才能下来。过去我治疗一个青年人,很清楚的从升结肠慢慢往上走就是一小块,一直走到大便出来两月,很清楚,他自己也年轻,腹壁也不厚,摸的到,今天在这儿,吃了两剂药以后,以上去一点,特别在拐弯处难,我要讲这个问题就是讲温下剂的大黄附子汤,“脐下坚痛”的问题;所以这些问题你在临床上没有遇到,你还真难理解,你象刚才讲的粪石证,都是在临床上接触到的,好不容易你给它泻下以后,他特别痛快,这个东西倒在石头上,你用锤子打,扎,你一扎它跑了。讲这些问题就是说明大便结实的程度,能到这个程度,久积不能着急,不是我们一下就可以解决问题的。通过这个也可以理解到热结旁流的问题,不能理解到里面积着,它怎么还能流呢?它不可能是积的,那么堵的死死的,它毕竟不是肠梗阻,没到那个程度。

 

济川煎

《景岳全书》

【组成用法】当归三至五钱(9g~15g)  牛膝二钱(6g)  肉苁蓉酒洗去咸二至三钱(6g~9g)  泽泻一钱半(4.5g)  升麻五分至七分或一钱(1.2g~2.1g或3g)  枳壳一钱,虚甚者不必用  不一盅半,煎七八分,食前服。

【本方功用】温肾益精,润肠通便。

【适用范围】老年肾虚。大便秘结,小便清长,头目眩晕,腰膝酸软。

【方义讲述】增液汤也是取这个意思,增水以行舟,济川也是这么个意思,通过充实它的水道,船就好走了。济川煎所治的病,以及济川所用的药,那就不是泻了,可以说它是以补为泻,所以拿这个方子和泻下剂的定义来说,它是不相符的,放在这儿是作为温下的一个方法,举例子。这是老年人,凉气居里,年老体弱,以阳气虚为主,所以它用温润的办法。它不仅仅没有用泻的药,相反的,用升麻和枳壳,它用当归和苁蓉,苁蓉温肾益精,当归是补血润肠,牛膝是引血下行。这里跟泄泻的问题最难理解,所以这个问题进一步在补肾剂时要详细谈到。总的一点,这个概念是这样的:当它下焦阳气正常的时候,下焦的火,肾阳,或者说命门之火正常的时候,能够温养下焦的时候,它才能把人体之阴化为人用,所谓蒸水化气,这样的阴,才是真阴,才是养人之阴,阳气虚,下焦寒,这个阴,就是死阴,或者叫邪水。因此在补肾的时候,无论它是阴或是阳,都考虑到它补的时候适当的利,这个利就是祛其不能受阳气温化的水。进一步在补益剂里面,在补阳里面,要特别强调这个问题,这与脏象、证的关系特别密切。这里只理解一下,老年人肾虚便秘,用这个,着重的是温肾、润燥、润肠,升降并用,同时还通利小便,既要润肠,又要通利小便,通小便干什么呢?去它下焦的寒水,那就能更好的温肾润肠了,这个地方就讲到这句话为至了。

【附方】半硫丸

这也是老年人阳虚,大便干燥,难下,这里不是干燥,是大便秘结,肾虚便秘,它就用半夏和硫黄,用硫黄来温命门,硫黄为火中之精,辛而大热,它可以补人体的命门之火,壮阳补阳,但是药很霸道,这是一个问题,所以在制法上,要注意,它有特殊制法,一般的,用纯净的硫黄,通过豆腐同时蒸煮,然后再用,现在还有一个问题,工业硫黄就不能吃,所以硫黄一定要符合药用标准,而且是纯净的,好的。它的意思一个用硫黄来温命门之火,一个用半夏来降阳明之气,因为大便之下,主要是胃能降浊的作用,所以通过肠的传导,这样出来。这对于老年人,阳气虚而大便秘,必然有阳气的见证,最常见的是老年人气不足,而且腰以下特别冷, 其次还有少腹不仁,或者少腹拘急,它的少腹拘急在两边,不是在中间,沿着髂棘以后,向后腰,有两条在里面,它难受,也不痛,难受,它连着腰,因为肾虚,腰酸软无力,它特别怕冷,那么肾病补充这么一个东西。所谓的润下,真正的润下,按照泻下的定义来说,那是麻子仁,就方法来说,那很多,这里举一个济川煎,只是可以用一种以补为下的办法,按这个说,增液合承气也可以润下,所以在概念里面,程度弄清楚了,自然概念也就清楚了。

 

第四节   

大陷胸汤

《伤寒论》

【组成用法】大黄去皮,六两(10g)  芒硝一升(10g)  甘遂一钱匕(1g)  上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一、两沸,内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。

【本方功用】泻热逐水。

【适用范围】结胸证。从心下至少腹硬满而痛不可近,大便秘结,目晡小有潮热,或短气躁而渴,脉沉紧,按之有力。

【方义讲述】它的症状就非常明显了,从心下至少腹硬痛而不可触近,就是一直到小肚子,心下实际上就是胃脘部,它实际上还是阳明,它也有潮热,也有大便秘结,还有出现短气,还可以出现躁烦。这个舌头要注意,这上面写着舌上燥而渴,有一点,要注意,我们一般的辨证,白为寒,黄为热,可是往往一种热痰的证候,痰热的证候,它可以出现白腻而干的苔,例如温胆汤证,现在的用法,温胆就是清胆,就是痰热,这上面没写苔,它是可以见到白苔,而且苔是比较干的,所以显得燥而口渴;当然见到淡黄而干的苔,或者黄而干的苔,那就不会怀疑,见到白苔的时候不要怀疑,只要它是干的,强调的舌上燥。它主要是表邪误治了以后,伤了中焦的阳气,邪气入里,而且这人素来就有水,中阳不足,素来有停饮,所以它就和进来的邪热相合,结在胸中,而且大便秘结,这是结胸证最重的症状,有大陷胸,有小陷胸,大陷胸是结胸证中程度严重的证。

因为它是水热互结的证,所以它在用药时着重用的是甘遂,硝黄是泻的,甘遂也是泻的,甘遂也是苦寒有毒的;甘遂的泻,书上讲的这句话比较难理解,人体的“经络遂道之间”,因为有去五脏水,去六腑水,都有这些词,这实际从临床上看,甘遂泻水的力量并不小,上至于胸,下至于腹,而且它有两个泻路,不仅泻了从大便而出,而且还可以利小便,使水从小便而出。小便叫水道,大便叫谷道,甘遂就有这么个特点,而且作用很猛烈,有人作了个实验,啃了一点,用不了一刻钟,肚子痛,泻了。硝黄合起来能够泻,为什么用甘遂,就因为大陷胸证它不是腹实,不是肠中糟粕,它是水饮,所以它用甘遂去水,而甘遂兼能去食滞,这个甘遂的特点就在这,泻水为主,兼能去宿食,利谷道为主,兼能利水道,而在泻下药里,泻水药里,逐水里,以甘遂的作用最为猛烈,所以所以要注意它的服法,它的用量。甘遂一般都用的面,甘遂煎服作用很小,而且经常用人可以有耐受性。这也我们在下面,县医院里见到的,做在汤药里面,五倍的量还抵不上吃药面的作用,乃到十倍,用三钱甘遂,不抵三分末,吃长了以后,大小便都不动,这在下面治疗肝硬化腹水的时候,碰到一些病人,看他以前的病例,就是这样的情况,这可以知道它有耐受性,毒药一般都有这么个情况。

【附方】大陷胸丸(《伤寒论》)组成:大黄三两(9g)  附子三枚,炮(9g)  细辛二两(3g)  右三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。功用:温里散寒,通便止痛。主治:寒积里实。腹痛便秘,胁下偏痛,发热,手足厥逆,舌苔白腻,脉紧弦。

下面有个大陷胸丸,当然大陷胸汤的力量比较强,大陷胸丸,丸者,缓也,它就比陷胸汤的作用缓和,因此它治的证就比较轻。但是在这儿还要强调一句,往往猛烈的药并不能使有形之邪一泻而尽,所以这个大陷胸丸不能因为它缓,而轻易来用它,必须要是确实有水,积在里面,而且是水热互结的证候,才能用它。它这里面去了甘遂,着重用了葶苈、杏仁,杏仁不是用来润肠通大便,它是帮助葶苈来降肺气,降肺气以行水,因为我们习惯上都知道葶苈大枣泻肺汤嘛,往往小孩喘气的时候,用葶苈子很多。但葶苈分两种,一种甜葶苈,一种苦葶苈,甜的比较缓和,不伤人正气,苦的伤气更厉害,但是不管甜苦,都是一种峻烈的逐水药,泻肺药。所以这个问题需要注意,它大黄芒硝葶苈跟杏仁合起来,它用白蜜和丸,它加白蜜,起缓和作用,希望这样把水一泻而尽,所以这个方子它主治的症状比它好一些,一个是从心下至少腹,它这就是胸中硬满而痛,但其它症状,舌头、脉,只是程度的不同,总的是一样的,不然你不知道它确实是水热互结,那么连这个问题,我们先跳过来,先讲逐水的药、逐水的方,通过甘遂、葶苈,给逐水的方子介绍一下。

 

十枣汤

《伤寒论》

【组成用法】芫花熬  甘遂  大戟  右三味等分,各别捣为散,以水一升半,先煮 大枣肥者十枚,取八合 去滓,内药末,强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下后病不除者,明日更服加半钱,得快下利后,糜粥自养。

【本方功用】攻逐水饮。

【适用范围】(1)悬饮。咳唾胸胁引痛,心下痞硬,干呕短气,头痛目眩,或胸背掣痛不得息,脉沉弦。

(2)实水。一身悉肿,尤以身半以下为重,腹胀喘满,二便不利等。

【方义讲述】这里所说的逐水剂是实证,因为水肿有虚证,有实证,有寒证,有热证,实证和热证,所以这个逐水还是用的寒下的办法,这里的十枣汤就可以看出来。这三味药:大戟、甘遂、芫花,除了芫花有两种说法以外,甘遂、大戟都是苦寒药,大戟还兼有辛味,辛散之用,这三味药都是峻烈的逐水药,更加厉害的是甘遂,那么大戟有一个不同,它不但可以逐水,而且可以行瘀,通月经,“行血分之水”,大戟本身还有一个解毒的作用,它本身有小毒,利用它泻下的作用,可以泻出毒药之毒,除此之外,它还有清热的作用,将来在玉枢丹里面才理解用它的作用,这是它一个不同。芫花的特点是治五脏之水,所谓“五脏之水”,主要是指水饮坚积,或者是水饮聚积,就是水结实的停聚在那儿,比较结实,停聚的比较久,所谓去五脏,实际上是去下,胸结,它主要通大便,而不通水道。

因此这三味药合起来的作用是非常强的,在服用的时候,必须确实是水或者是饮,身体较盛的病证,一个是悬饮,一个是支饮。从饮来说,都是有心下,或胁下痛,由于饮邪积在那个地方,堵住了气,所以不祛饮,不足于利气,还有一个就是由于水泛溢于肌肤,变成水肿,溢饮,要注意,上次谈到大、小青龙汤的时候,谈了溢饮,谈了水肿,那个是有表证,这个是不见表证,而见一身四肢面目悉肿的时候,用它来泻实积,没有恶寒发热。至于其它的症状都是水饮而引起的,什么头痛、脉弦、水气上泛,或者是心下痞硬,所以这上面所讲的主治都水饮在内而引起的。因此在使用这个方子的时候,要注意:确实有饮,那么从舌苔、从脉象,沉弦的脉是水,弦滑的脉是水,舌苔,刚才讲的,白苔,虽然白,其上津液不多,因为它这个问题跟大陷胸汤有热不同,所以它干的程度不一定,跟它也有差别。

那么用十枣汤送下去,用十个枣子送下去这个问题,那是在过去,这样来用,因为这几味药,都是和甘草相反的,不能同用,特别是甘遂,峻烈之性,缓解它的毒性,至于规定用十个枣子,这是从经验中积累来的,所以这个问题在使用当中汤药末药冲服的时候,还要注意枣子的比例,既然它才能保证缓解毒性,才保证了祛邪而不伤正,这个还有一个问题,就是把它改成了枣肉为丸,叫十枣丸,那么这个问题现在知道了,枣肉为丸使它在胃里面不产生刺激,到肠子里面才溶解,才发生作用,那就更好的泻水而不伤胃,过去讲不伤胃,通过现在的研究证明了它。

 

舟车丸

《景岳全书》

【组成用法】黑丑  末,四两(120g)  甘遂面裹煨  芫花  大戟俱醋炒,各一两(各30g)  大黄二两(60g)  青皮  陈皮  木香  槟榔各五钱(各15g)  轻粉一钱(3g)  取虫加芜荑半两  右为末,水糊丸如小豆大,空心温水下,初服五丸,日三服,以快利为度,服如前三花神佑丸。

【本方功用】行气逐水。

【适用范围】水热内壅,气机阻滞。水肿水胀,口渴,气粗,腹畅通无阻,大便秘,脉沉数有力。

【方义讲述】由这个我们主要考虑舟车丸的问题,因为舟车丸就是在这个基础上加味逐步的变化而来,《伤寒》的方子好几个,还有个神佑丸         ,  还是后世加的,你比如轻粉的问题,当然现在都用这个方子了。这个方子以十枣汤为基础,又加上其它的药,所以它的作用就更加强了,它既有大戟、芫花、甘遂,又有牵牛,又用了大黄,这样泻水的力量就更强了。除了这个下来以后,还有一些行气的药,青皮、陈皮、木香、槟榔,特别是轻粉这味药,它是利水的,从小便而出,那么这一点我们知道,用汞剂来利小便,比西药用汞剂早,我们在明代传下来的方子就有了吗,《景岳全书》。

用这个方子要注意证上,必须是形气俱实,不见虚寒之象。所谓叫它阳水,热证,身体壮实,而证也是一派实证的现象,当然有腹水,肚子就可以理解了,同时口渴,气粗要注意,粗而有力,气促和气粗不同,它由于水肿,肚子大了,可以引起气促,这里面就有个虚实之分,它是气促而有力,为实,大小便必然是不通畅的,脉当然是有力,可以是沉数,可以是沉弦,沉弦当然也是有力。一定要摸一摸肚子,它凡是这个肚子摸上去,自己还是有反抗,腹坚,要理解有反抗,不是松驰无力。刚才讲实积跟气水不同,但是水还是软中有硬,那它不象大便燥结在里面,硬的有块,腹痛拒按;腹水的时候,你按上去,它当然也难受,它按自己的本身还有一种反抗能力才行,这个“坚”跟大承气的“坚”不同,不要理解成那个,就是腹壁还紧张而有力,按上去它本身有反抗性,这就是实而不虚。

在这种情况下可以有舟车,那么这个舟车,刚才说了,这几味药,大戟,芫花,甘遂,都是行水猛烈的药,合到一块,上下,无处不到,再加上牵牛,牵牛按中医的说法,行气分之水,大黄行血分之水,中医好的地方,到了水肿甚的地方,总认为气血俱病,行气分之水,行血分之水,这一点有时很难理解,但是它配合在一起用它行水的作用就强,消水肿就来的快。

第二个问题,牵牛作药末用,作丸药,研开药面要注意,往往书上有这么句话,叫“取头末”,就是第一遍下来的,这是因为什么呢?牵牛子的皮涩,粘而涩,不利于行水,所以用纯粹的仁的末子,行水才可靠,那么用头末,第一遍的末子都是心里的,我们可以想一想,一开始磨出的面颜色很白,是心里的,越磨到后面,加上外壳,颜色就次了吗,所以牵牛先磨出来的也是心里的粉,这样才能保证利水而不滞,皮是粘滞,这不与行水作用相反了吗,所以大多数书上说牵牛取头末。由于颜色的不同,有黑的,有白的,牛嘛,凡是丑年,子丑的丑为牛嘛,所以叫黑丑或者白丑,或者黑白同用,叫二丑,都是一种东西。

那么这个里面青皮、陈皮、木香、槟榔,木香、槟榔下气行滞,这两药合在一块,可以破坚,可以行滞,虽然木香通调三焦之气,但是和槟榔相合,下气,青皮和陈皮,肝脾肺三经之气它都治,而且是升降并行,所以这里面和木香、槟榔合起来,实际上加强了行气的作用,因为单纯行水的药,还要加上行气的药,就可以更好的利水,所以这个药吃了以后,泻水是比较可靠的,但这病证不一定是泻水就好了,作为一个阶段的治疗,它是有效的。

用的时候,据我的经验,跟书上所说的用法,有一点不同,所以我把我的说一下,凡是证见到书上所写的,也就是形气俱实的一种,主要是指腹水,当然腹水的时候,脚也肿了,严重的脸也肿了,肚脐也平了,腰背也平了,这是水多了,主要是这么个情况,当然其它的,二便不利,气促,看了形气俱实,正气没有虚,每次用多少,用五分,实际上就是一克半,三克一钱,用一克半。空心服这个时间不准确,早晨五更服,它这个大约在吃了两个小时以后,二便俱利,大约在两个钟头以后,有的还要快一些。在利的时候,要注意几个问题,一个用带子捆住腰,因为有时候水去过多,肚子里的水去了以后,突然底下气一松,从中医角度气往下一陷,那现在很清楚了,腹压一减,膈肌突然到下一来心脏就受不了。第二个,这样情况,可以熬好稀粥准备着,一个泻了以后喝点,一个甚至坐在便桶上就可以给它,要泻以前也可以给点,稠稠的米汤,这样保住它,防止它一泻以后人事不知,当然也有的泻了以后没事的,不过这个要以防万一。通过它泻了以后,一个观察它的症状,怎么样,水肿究竟消退了多少;另外一个,观察它的正气如何,如果发现这个病人的正气、精神跟吃药以前一样,这说明这个药并没有损伤它的正气,而水积去了以后,并没有去净,还有相当多的水在肚子里,第二天可以增加最多到一钱,3克,还是在早晨五更的时候吃,这是这一方面的情况。如果说吃了以后,病人的水去的挺多的,所剩无几了,可以停一停,或者吃了以后,水去的并不多,但是病人的精神显然的差了,那么这个就要停一停,隔一天,或者两天,根据他的情况,再给它减少一点,比如从一克半减到一克,也就是由五分减到了三分,通过这个情况来掌握剂量的增减,以及是否连服,和间隔多少时间。当然在间隔的当中,还可以继续给他吃药,包括连服当中,还可以继续给他吃药,调整他,调整他嘛,一般就是健脾利水,或者说的更准确一些,利水健脾,以水为主,而健脾为辅。这个用了见效就行,用了不见效不要增加,一般来说,一次腹水来说,第一次来说,都见效;如果它反复用,或者它抽过腹水了,这就难说,现在不放水,肚子大了,抽嘛,用了这样的方法,就难说,因为我们发现放水以后,内边的正气受到相当大的损害,在现代,西医也不主张放水,因为它这样放了以后,消耗了大量的蛋白,可是我们中医更注重气,认为为样就破了气。另外,西医放了认为损耗大量蛋白,通过利尿也消耗大量蛋白,就是汞剂这些利尿药,但是用中药通过大小便出来,有两个特点,一个不增加肾脏的负担,不损失大量蛋白,这个问题在很久以前,有一个治疗半截肿的秘方,经过在医院的临床,各方面的检查所得到的结论,过去贵阳嘛,有个秘方就叫半截肿,半截肿主要用的就是泻药,用了牵牛,用了刚才讲的“取头末”,后来加红糖,加芝麻什么做起来的,原来贵阳卢老太太的方子,通过这个发现这个情况。

另外用舟车丸之后,要赶快治病扶本,看它什么原因引起的,那么这个情况大多是肝引起的,从现在来看,当然,肝有多种原因,包括血吸虫病,南方有血吸虫病,所以进一步要治疗这样的病,你不治疗病,你虽然把水去了,它还会起,反正去一次水,人受一次影响,主要是气,中医讲主要是气,所以一次两次还可,以后就不一定有效了。所以它仅仅是一种阶段疗法,不是治本的办法,只是在水大量聚集以后,没有办法才用它。另外这个方子用舟车两个字,就是因为它既通水道,又通谷道,从大肠而出是车,从小便而出是水道,可以这么理解。有个驻车丸,治久痢的,驻车就是刹车,截住了,不动了,不走了。所以舟车就是形容它能从二便大量去水,就是这个意思,病人吃了以后,确实是这样,又拉又小便,所以这个去水的效果比较快。这个注意啊,刚才补充了一个用法,但是这些东西用的时候,自己制比较好,特别里面有轻粉、牵牛、芫花,这些东西,都要按照炮制的方法试一试比较好。那么在过去,这个东西我经常配,因为接触肝硬变的比较多,经常配鳖甲煎丸,一方面吃这个,经常的吃那鳖甲煎丸,同时用中药再来健脾再来活血疏肝,这样就完全了。

【附方】控涎丹(《三因极—病证方论》)组成:甘遂去心  紫在戟去皮  白芥子真者各等分  右为末,煮糊丸如梧子大,晒干,食后,临卧,淡姜汤,或熟水下,五七丸至十丸,如痰猛气实,如丸数不妨。功用:祛痰逐饮。主治:凡人忽患胸背,手脚,颈项,腰胯,隐痛不可忍,连筋骨,牵引灼痛,坐卧不宁,时时走易不定,俗医不晓,谓之走注,便用风药及针灸,皆无益。又疑是风毒结聚,欲为痈疽,乱以药贴,此乃是痰涎伏在心膈上下,变为此痰,或令人头痛不可举,或神意昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中如锯声,多流唾涎,手脚重,腿冷痹,气脉不通,误认为瘫痪,亦非也。凡有此痰,但以是药,不过数服,其痰如失。

又叫子龙丸,又叫妙应丸,它这是拿十枣汤的药改了一个叫白芥子代替芫花,它去经络胸膈之间的痰饮,记住这个就行了。所谓经络之间,你身上长了什么东西,软的,要记住,软的,中医所说的痰核,这些东西用它有效。当然对于一些什么小粉瘤、多发性脂肪瘤呀,都可以用,有的是有效的,因为这些在中医里面都叫作痰,流窜在经络里面,所以到处长那些小东西,更主要的去胸膈之间的痰。刚才讲到舟车丸,那么到后来,可以用控涎丹继续搜索它沉积的小量的水,这是一个办法,还有一个,就是胸水,有水就能起痰,因为中医认为痰是水液所生,所以有一句话很有意思:“液有余便是痰”,液,津液有所余,所谓有所余,就是停积在那个地方,它就是痰,肺里津液有余,它就是痰,咳嗽吐痰,胃里停饮生痰,也可以,经络有津液停留,停留聚在一处就是痰,所以谈心包,津液着而为痰,痰迷心窍,就是那东西。这样的东西看起来很难理解,关键是见到这样的病症,你用祛湿化痰的药,那么它就能解除这样的症状,就能把病治好,这就说明它这样讲痰是对的。所以这个控涎丹用来治疗慢性结核性胸膜炎,效果不错,但是这个药要注意,用的时候量不要大,因为它这个只能缓缓的消失,你吃的再多,它不可能一下子去了,相反多了以后,它就要伤害人体的正气,所以这上讲了,1-3克,也就3、5 分就够了,因为凡是这样,病人的身体不会太好,刚才讲了结核性胸膜炎,它有积水,所以这样的身体不会太好,所以用一克半就行了。

上一次有一句话可能听的不太清楚,大陷胸丸除了甘遂,跟除掉了甘遂,大陷胸有甘遂,有时候口音听的不太清楚,它说大陷胸汤再加上葶苈就成。这儿我顺便说一下结胸,那么结胸强调了前面的症状,就是从心下到少腹,可是底下提到一个东西:如柔侄状,有的说是痉,这本来是《金匮》里面的,或者是侄之一,或者是痉之一,这主要的就是恶寒发热,身反张,颈项强急,甚至可以有瘛从,当然这个病有多种治法,有刚跟柔之分,有汗为柔,无汗为柔,这是金匮里面的,《金匮》第二篇,我们习惯上叫它痉之一,所以后来叫它如柔侄状,解释为柔痉,所以有些项强要注意这一点,它因为前边的结胸,它属于气不舒,正是因为这样,你把前面的水、邪热互结在里的通过陷胸给它去了,泄热去水就能解除结胸之实,所以这个本来是《伤寒》和《金匮》的专题,这里要讲很多问题,这儿主要解释结胸的问题,还有一个柔痉的问题,痉是怎么回事,痉是一个病名,柔痉刚痉。下面逐水里面还有一个方子。

 

疏凿饮子

《济生方》

【组成用法】泽泻(12g)  赤小豆炒(15g)  商陆(6g)  羌活去芦(9g)  大腹皮(15g)  椒目(9g)  木通(12g) 秦艽去芦(9g)  槟榔(9g)  茯苓皮(30g)  右等分,切,每服四钱,水一盏半,生姜五片,煎至七分,去滓,温服,不拘时候。

【本方功用】泻下逐水,疏风发表。

【适用范围】水湿壅盛。遍身水肿,喘呼口渴,二便不利。

【方义讲述】就是疏通水道,它这个方名就有这么个意思,它是治疗水肿的。那么在水肿的时候,有一个情况,肿的比较厉害,有气喘,气促,有口喝,讲义都写着,喘呼口渴,二便不利。它大小便利,水都去了嘛,如果肿是虚肿,就不能用逐水的办法,它这是实证。正是因为水气太厉害了,所以就气促,由于水在里面,气不能布津,由于水堵住了气,气本身就不利,所以有一种口渴,并不是有热而津液伤,而是由于水气内停,堵住了气津的上朝,气不能布津了,津不能上朝了,不能上朝于口舌之间,所以口渴,这可是水的问题,气的问题,因此在这些问题上,通过利水,逐水,就能够解决,不要用清热呀,生津呀,不要用这些。这个跟舟车丸都是一类的,所以这些在主治症里面,这些证都可以互相参考。

那么这个方子它的特点就是用了商陆,商陆这味药只用来行水,它也是一种寒性有毒的逐水药,商陆唯一的功用,就是去水,从这四个字可知它利水的作用,逐水作用还是比较强的:“去壅导塞”,凡是壅住塞住的水用它来去除,所以这个方子名子疏凿饮子嘛,就是疏凿谷道、水道来利水,而商陆就有这么一个逐水的峻烈之性,但是商陆有一个特点,它主要入脾经行水,所以对腹水来说,它也有它的特点,脾主大腹嘛,这就它的作用跟其它相不同的地方。那么在这个方子里面,除了用商陆以外,还用了其它的行水药,椒目需要注意,椒目跟椒是两个性质,一个是热性,一个是寒性,一个是温命门以去寒,我们习惯上称它为花椒,蜀椒、秦椒、川椒,处方上有这几个名子,蜀椒,四川的蜀,秦椒,还有一个川椒,俗称花椒,之所以提出来,一热一寒,一个暖命门,散寒,散下焦之寒,而椒目呢,是寒的,辛寒的,是行水的药,所以方子在用椒的时候要注上去目,去它里面的籽,而用目的时候,就不要用椒。这个也是利水力量比较强的一个,它再加上一些行气的药,木香和槟榔,行水通过行气就更加强了,气行则水行,水停在里面,气已经给堵住了。所以其它的药都可以理解,泽泻、赤小豆了,这都是一些利水的药,还有木通。商陆本身是通大小便,所以这里面用木香槟榔以疏畅大肠之气,又用泽泻,又用赤小豆,又用木通来更好的利小便,所以从主治症上有二便不利,中药吃下去以后也可以从大小便里疏导利饮,水去了以后肿就能消。那么加秦椒,羌活,这样的一些药,这些药主要是风药,能够渗湿,另外这些药,在于开皮毛,可以使水气从皮毛而出,另外它还有个作用,这些药都是升散的药,而其它的药都是下行的药,刚才提到的各种药,你泽泻也好,赤小豆也好,木通,木香槟榔,这些东西,都是行气利水而向下的,所以用这两个辛散的药两个意义:一个是它升散上行,降中有升,一个就是使得一部分水能够从肌肤而出。从这可以看出,组成一个方子,不是纯粹的降,它是降中有升,但是它的目的很清楚,升是为了降,从用药就可以看出来,有多有少,有强有弱,这个包括了以前辛凉和辛温的相配,扶正与祛邪相配,以及攻补兼施,都得考虑到这个问题,只不过在特殊邪实正盛的时候,这不仅要用,单独以攻而已。

这个就是逐水呀就是这几个方面,常用的几个代表方,但是逐水以后,一定要注意,水去了以后,不等于病好,逐水只是治标的一个办法,它所以产生水,必然有原因,对于人来说,应该考虑到脾肾的问题,脾呢,大家都知道,运化水湿,而肾呢,肾为胃关,肾司二便,从这里就可以知道,还有一点,“膀胱者,州都之官”,既然“津液藏焉”,但是“气化才能出焉”,气化从哪呢,这就是肾的作用。所以针对这种情况,大小便不通,而把水停到如此之甚,它必然和脾肾有关,这以后,还要分别,看它的情况,来治疗,从现代就可以知道了,肝可以,肝病可以,肾也可以,肾病也可以,但是在临床上,就我所见到的情况来看,一般腹水的程度都是与肝脾的关系密切,比如肝硬变的腹水,南方还有血吸虫,等等适用于这个。你比如,风心病和肾炎所致的水肿,虚寒性的较多,对这些用猛攻的办法,不适用,这是就我所接触到这些病当中,通过现代医学诊断,检查出这么个结果。所以在这个里面要治肝治脾为主,那么肝肾的问题,到了后期的治疗,也是需要的,或者是滋肾养肝,或者是温肾养肝,水寒也不能生木,没有水当然也不能生木,可是寒水也不能涵木,所以有时要用温肾养肝的方法,这是逐水剂在临床上用大体就这么多。至于治疗刚才讲的寒性,所谓的阴水,在下面,祛湿剂里面,还有具体的方。现在回过来谈一谈温下的问题。

 泻下剂32006-6-4 11:12:00

第五节   

温下的问题很清楚了,寒下是去热积,温下是去寒积,或者叫它冷积,因为这个冷,非热不出,就象水已成冰,非温不化,但是积在中,又非下不可,因为它不是寒邪,单独积在里面,它有有形之邪积在一块,所以既要用温热来散它的寒,又要用泻下的药配合在里面,去它的积。可是泻下的药,绝大多数是寒药,所以在这里面,在配伍上,就要注意到如何跟热药相配,所谓“去其性而取其用”,不因为它寒性,而助长了在里之寒,也就是削弱了清热散寒的作用,又要它泻下的作用能够协助散寒的药,把里面的积滞排出来,这个在组成方剂里面,一定要注意主从之分,这也是一个特殊的情况,一般泻下的药都是寒性,绝大多数是寒性,是温性的很少,下面我们要介绍一个,所以这些问题要注意,两种药必须配合在一起,才能清除冷积、寒积,但是在配合当中,以热药,以散寒为主。

 

大黄附子汤

《金匮要略》

组成:大黄三两(9g)  附子三枚,炮(9g)  细辛二两(3g)  右三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。

功用:温里散寒,通便止痛。

主治:寒积里实。腹痛便秘,胁下偏痛,发热,手足厥逆,舌苔白腻,脉紧弦。

第一个方子,大黄附子汤,方子很简单,就三味药,而且跟《伤寒》的一些方子是很好记的,麻附细辛,麻附甘草,它这个就是辛附大黄,附子,细辛,大黄,但是我们要注意它的附子与大黄的用量,大黄的用量小,象调胃承气似的。从这儿可以试出它的用药规律,作为热性热积之邪,需要用大黄泻的时候,它一般的治疗,当然在服法上,有分两服,有分三服,还有分,就一次,而在这里,大黄用的是三两,这是一个问题。第二问题要注意,它的附子,熟附子用的量比较大,生附子用量比较小,生的附子一般一枚,它的附子是炮过的,可以看出来,三枚。

它的主要症状可以看出来,脐下偏痛,大便秘结,当然大便秘结的时候,同时有腹痛,这才说明它不但有寒,而且腹痛拒按,它这个腹痛是喜温的,但是是拒按的,所以这些用诊断的道理的时候,不要笼统的,一般的来说,虚性的,寒性的喜温,喜按,都是这么联络着,可是它是因为是寒,它所以喜温的,也可以缓解一些,它喜欢温,但是它究竟里面有实邪,所以它按了还是不好受,痛还是加剧,它这个脐下偏痛,我个人理解,有好多解释,解释我总感觉到比较虚,一般都是讲虚寒之气从下上移,我理解这个胁下,正好是在弯曲的地方,是不是这么个情况,大致是这么个意思,偏痛吗,胁下嘛,它没指这个,也没指那个,它没有指左,也没有指右,可是这个硬积的东西发现在这里,不容易拐过弯来,前天我已经介绍一些情况,它的意思一个就是肝区,一个是脾区,也就是升结肠到横结肠,以及横结肠到降结肠,那拐大弯的地方,我估计,根据我临床体会,这个胁下偏痛,是指的这个东西,就是有个实的东西停在那儿,这个根据我的体会讲一讲,希望大家在临床上验证一下。如果这个人不是太胖,胖了腹壁太厚摸不着,不胖的人,你给它摸一摸,这里有没有硬块,这种大便结在里面,它可以形成硬块,至少这个地方按上去,它的痛加剧。当然在手足厥冷方面,更可以知道是寒了,其它的主治证一看,都是一派的寒象,舌苔,脉象都可以看到,它不可能是数、沉弦、沉实、沉紧,舌苔白腻、白滑。这种情况,它所以造成这个寒,一定是中阳不足,不说脾肾阳虚,一定是中阳不足,舌质也可以知道,舌体是胖而色淡,它和热积的知头确实是相对应的。

因此它里面用了附子,而没有用干姜,所以这些地方预先就要考虑一下,在温里剂没讲,因为我们习惯讲的四逆汤,总讲附子是走而不守,干姜是守而不走,实际上这两个都是辛大热的东西,但是附子力雄,辛散的更厉害,通行十二脉,它这个地方不仅是散寒,还要散积。那么从这里用细辛,还可以回顾到讲小青龙的时候谈到细辛的特点,细辛善去水中之寒,有这么句话,就是寒跟水饮相结的时候,有形跟无形相结,要去无形之寒,就要用辛热之品,虽然是辛热之品,但是药与药有不同的特性,而细辛就在这里,善去依附水中之寒。所以有些人光解释了细辛去水中之寒为少阴经药,把这个水理解成了少阴肾,寒水之脏,肾为水脏,当然它入肾经,它能够去在下之寒,它更善于去除与水相结之寒,所以从这里就可以理解干姜,细辛作为治疗水饮来用,在这个地方,所以用细辛的道理,另外在讲到回阳救逆的黑锡丹的时候,我还要提一提误用细辛所产生的问题,它都是一贯的,都是根据药的特性而来的。

那么在这种情况我们还要看一看,仲景用这个方子,非常细心,不仅在量的配伍上,从服法上可以看出,一剂药吃一次,然后呢,它怎么计算呢,象人走四五里地的时间再吃,以通利为主,吃了通利了,这就冷积就去了,换句话说,一般人走的快点,十里吧,那也就是说,吃药以后,半个小时到一个钟头,看一看,行不行,不行再吃,“服后如人行四五里,进一服”,前面有个“分温三服”。所以这个问题,可以这么来理解它,可以这么注意它,所以这样的方子是非常峻烈的,下利是非常峻烈的,之所以这样,就是唯恐辛药散气过多,唯恐这些辛药耗散人体之气,细辛与附子并用,所以这个问题再回过来理解一些助阳解表里面的麻黄附子细辛汤跟麻黄附子甘草汤,这从《伤寒论》的原文上都有那么个区别,“始得之”,刚得的时候,就用麻黄附子细辛汤,过几天后就用麻黄附子甘草汤,这些问题都是要注意的,这个用药非常严谨,大黄附子汤主要把这些弄清楚。

 

《备急千金要方》

【组成用法】大黄四两(12g)  附子大者一枚(9g)  人参二两(6g)  干姜二两(6g)  甘草二两(3g)  右五味,切,以水八升,煮取二升半,分三服。临熟下大黄,与后温脾汤小异。须大转泻者,当用此方神效。

【本方功用】温补脾阳,攻下冷积。

【适用范围】脾阳不足。冷积便秘,或久利赤白,腹痛,手足不温,脉沉弦。

【方义讲述】温脾汤从表面上看,可以说是通因通用的,它不仅治疗大便秘结,还可以治疗虚泻久痢。但是呢,它治这个久痢赤白有手足不温,脉沉弦,脉沉为在里,脉弦为寒、为饮、为水,这个是从《金匮》里面是这样讲的,痰饮水气都可以见到这样的脉象,所以从这两点来看,没有热象。而且是久痢赤白,或者是久久的泄泻不已,说明了里面无热,而且这个腹痛必然是拒按的,这才能说明它是泻的归泻的,没有去的还留着,正因为里面的积没有去,所以它这个利不会好。因为大便秘结这个好理解,着重的讲久泻久利,下痢赤白,还要用温下的办法,就是因为长期的病了以后,脾胃阳虚,虽然下利、虚泻没有好,可是它里面还是有积滞存在,这种情况在临床上是会见到的,特别在痢疾当中,饮食不慎的人,更容易见到这样的情况,因为俗话有句话:饿不死的疟疾,吃不死的痢疾。就是疟疾不要多吃,不要吃饱,这是老百姓的俗语,后来又加了一句,叫饿不死的伤寒,就是这些病,不宜多吃。所以在痢疾当中,它吃了以后,消化不好,它就久久的沉积,这种情况还是有的。这样的情况要根据不同的程度和不同的症状,来用温下的药,既去其寒,又去其积,所以从表面上看是通因通用,而一通以后,实邪一去以后,他的泻痢就可以止。

那么从前面的方子来看,从前面介绍的方子来看,就加了人参、甘草,这上面的大黄附子汤,去掉了细辛,加上人参、甘草,也可以说是四逆加人参汤再加大黄,也可以说是理中汤去白术加大黄附子,是吧。之所以反复这样说,可以这么说,可以那么说,着重的说,久泻久痢它是中阳必虚,冷积所以产生,它必然和中焦脾胃的阳气虚有关,这个两点不管它大便通也好,不通也好,是共同的,这是产生寒积的一个主要病机,所以这个地方用这些药给它治疗。既扶正,又温中散寒,同时这样一来,那么它就缓和了泻下的作用。

这个方子在原书上是治疗久利的,所以这个方子还要讲一讲,原书上是治疗久利的,同时在《千金》里面就有三个方子,同时在《千金》里面一共有三个温脾汤,所以方解里面所写着的,这上面之一,加人参再加大黄是一个,讲义翻过来时候还有两个,一个方子有桂心,就是有肉桂,而没有甘草,它就是治这样的证,有寒气上逆,那么虚寒之气上逆,就可以产生胃中的不舒,产生了心里的不舒,心悸,都可以出现这种情况,所以用桂嘛,温命门,散阴寒,平冲逆,它这里附子肉桂干姜都 给用上了,这脾肾并温,再加上肉桂,就更好的温下焦,散下焦之寒。所以这儿要注意一个问题,平常我们用肉桂也好,用桂枝也好,平冲逆,它是治的虚寒性的下焦虚寒冲逆,阴寒之气上逆才能用桂,如果用到热病上面就不能平冲逆了,适得其反,那么这个方子还比较好理解。

它下面有个方子,腹痛绕脐,这儿是要注意的地方,脐下绞结,绕脐不止,那么这个都是里积比较严重的见证,就在脐四周痛的很大厉害,而且是串的,它的串就在周围串,行走的,它这是因为有里实积在肠胃里面,气不得通,大承气汤也有个绕脐痛,所以这些地方结合起来看,就更能理解它了,因此它这里就把人参给去了,急于去实,所以把人参去加上厚朴,所以这方子的药味这上面都写着。但是这些方子究竟是唐代的方子,到了后代的方子,它在处理的艺术上就比较强些,所以着重看一看附方里面的《本事方》。

《本事方》有个温脾汤,附子、干姜、桂心、甘草、厚朴,这五个药都是二两,加上四钱大黄,这点是我们比较值得实用的寒下的办法,所以这个温下去寒积的办法,你不用泻药,不能去其积,而泻药又是苦寒的,用多了,以寒助寒,那么你辛热的药的散寒的作用就被削弱了,如何的配置的更好一些,经过不断的摸索,在《本事方》,在宋代,就比较进步,它在用量上,在互相配伍上,它的用量更小,要按比例来说,它才二十六分之一的大黄,五个二两是十两,加上大黄是十两另四钱,它才有四钱,二十六分之一,二十五倍是十两嘛,而它每次原方只吃一两,用量更小了,那么关于这个问题,后人在实践当中,非常佩服这样的配伍办法,特别是喻嘉言他赞成它这个,喻嘉言认为它这种方法比较符合仲景温下的思想,认为肠胃痼冷之泻泄,怎么能用大黄,大黄是苦寒泻下的,它为什么还要用泻的呢,因为不用温药并不能下积,那么久留之邪非攻不去,用了温药可不能制,温药不能制它的苦寒之性,而成洞下之势,所以用好了去邪,用不好,洞泻,就是大便拉的更不止了,所以它非常佩服徐叔微这样方子的用法,配伍非常的恰当。当然这里指的是指久泻久利的问题,如果是冷积而大便不通,那大黄用量又是一回事,所以这个问题在配伍用量上都要注意。作为一般的温下的方,《本事方》的温脾汤比较典型,比较示范性,以此根据病症的轻重缓急,也就是说根据寒积的轻重来不同的用量,但是这几个方子掺合起来,互相比较,心里就有个数,总的原则,寒下之药量绝不能大,在方子当中是为次,是在温散的前提之下,去寒的前提之下配用的,大便秘结的药,泻下的药可多一些,久泻久利泻下的药要少一些,就把这几个合起来看一看。

 

三物备急丸

《金匮要略》

【组成用法】大黄一两(30g)  干姜一两(30g)  巴豆一两,去皮心,熬,外研如脂(30g)  右药各须精新,先捣大黄、干姜为末,研巴豆内中,合治一千杵,用为散,蜜和丸亦佳,密器中贮之,莫令歇。主心腹诸卒暴百病,若中恶,客忤,心腹胀满,卒痛如锥刺,气急口噤,停尸卒死者,以爰水,苦酒,服大豆许三、四丸,或不下,捧头起,灌令下咽,须臾当差,更与三丸,当腹中鸣,即吐下便差;若口噤,亦须折齿灌之。

【本方功用】攻逐寒积。

【适用范围】寒实冷积。卒然心腹胀痛,痛如锥刺,气急口噤,大便不通。

【方义讲述】这个方子就比较特殊了,这个方子有巴豆,也是泻下药,而巴豆这味药是辛热的,辛能散结,热能去寒,我们所以认为三物备急丸治疗寒积、冷积, 这是主要的药。它与干姜相配,散中焦之寒,去中焦之积,这是非常合适的,这是一种正治,寒积在内,用辛热之药散而下之。可是这个大黄看起来呢,它摆在第一个位置上,大黄这味药在这里用量更小了,所以可以考虑,虽然摆在第一位,也是所熟悉的泻下药,在这儿它确不是为主的,而是一个相反相成的药,是一个佐治药。

我们知道巴豆是有毒的,那么大黄可以制巴豆之毒,用了大黄以后,跟巴豆相配以后,可以既缓和又加强了它的作用,就是说既能使它泻下的作用缓一些,又能使它的作用加强,这个加强就是持续一些。因为巴豆这个药吃了泻也是很厉害的,很快的,但是往往你一泻而通并不一定能把所需要去除的实积给去了。既实的实邪给去了,另外,用巴豆这味药一定要按书上说的:去皮、去心,去油,它实际上象花生仁一样,外面有个硬壳,里面有个软皮,这个心呢,就象花生的仁,籽一样,它这巴豆里面也有这东西,这都要去了,去了以后,再压了去油以后再用,实际上用的是巴豆霜,这个东西量可不能大,因为这个巴豆油,皮肤上沾了,一摸上就起泡,发泡,所以有些发泡疗法,是用巴豆贴的。例如牙痛,外面贴一层叫它起泡,还有一个疮,出不了头,皮破不了,也用巴豆,类似斑蝥的情况,但它的毒性没有斑蝥大,而且它这个毒性通过去油之后可以缓解很多,它这个服法要注意,另外这个虽然始见于《金匮》,它是在《千金》里面,它就是走路走急了,饿了,又渴又饿,原来是治这个的,又渴又饿的情况下,吃饼,喝冷水,突然的发生心腹的急痛,痛如锥刺,所以这个问题,所以凡是里面实积比较厉害,气不通,用它相当好,但是用量要小,所讲这个灌的方法都是在危急的情况之下,痛的晕厥过去,气闭证而使用的。通过这个方子还可以看一看白散,通过白散里面对于泻不泻的问题,和热服,和冷服,一个是促进它泻,一个是止它的泻,跟巴豆用了之后泻不止的时候,可以喝冷水,喝冷粥,都可以解它,这解药的,用热的就可以加强嘛,同时用白散用的是桔梗,还有贝母,所以它不象巴豆跟干姜相配如此的辛热,跟大黄相配加强了泻下,所以它那个主要是在胸膈之间,有寒痰内积,在膈上可以吐,在膈下可以泻,三物备急呢,有时候吃了也能吐,前面讲了胃分三脘,在上方吐,在中方消,在下方下,所以它有时候也出现这么个情况,但是用量一定要很小,不能大,一般大人用个一二分就不错了,管用。

 

泻下剂就介绍到这个地方,因为还有一些泻下的方,治疗瘀血的,去痰的,去食的,在消导剂里面,理血剂里面,祛痰里面还要介绍,特别刚才提到的阴水和阳水,一个是热,一个是寒,那么这个在祛湿剂里面还要讨论,所以方剂,有时候在前面有些东西可以简单一些,有些问题引伸,延伸不要复杂,不要过深,逐步的在后面跟前面联系起来,所以在讲课当中,一定需要把一个全教材东西,自己心里才有数,哪些地方讲什么,哪些地方留在后面,哪些地方在前面讲的时候,把后面的问题作为一个点破,在后面讲的时候,再和前面进行对应,这样就有一个有机的联系,有个反复的深入,这样学到的东西就更完整一些,更系统一些。