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成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法主要规定及其配套政策介绍 2009-5-23 2009-5-23 来 源: 浏读 1177 次

成都市人民政府于2000年12月11日印发了《成都市城镇 职工基本医疗保险暂行办法》(成府发[2000]184号),从 2001年1月1日起施行,现将主要规定及其配套政策予以介绍。

  哪些单位和人员应当参加基本医疗保险?(以下简称医保)
  以下单位及其人员(包括退休人员)应参加医保:企业(包括各种所有制和各种组织形式的企业) 及其职工;国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员;民办非企业单位及其 职工;有雇工的城镇个体工商户及其雇工;其他应参加基本医疗保险的单位及其职工。有条件的乡镇企 业及其职工可本着积极稳妥和区别对待的原则逐步纳入医保。没有雇工的城镇个体工商户和城镇自由职 业人员应当参加医保。 

  在哪里办理基本医疗保险参保手续? 
  下列单位在市社保局办理参保手续:五城区和高新区范围内的由市或省工商行政管理部门发给营业 执照的生产经营性单位;五城区和高新区范围内经市有关部门批准成立的非生产经营性单位。参保单位 或个人可在市社保局以下三个业务区办理参保和缴费手续:琴台路7号社保业务大厅、洗面桥街89号高 速大厦A座二楼社保业务大厅、三槐树路新2号(省军转办左侧)社保业务大厅。   
  下列单位在所在的区(市)县社保机构办理参保手续:由区(市)县工商行政部门发给营业执照的 生产经营性单位;区(市)县有关部门批准成立的非生产经营性单位;由市或省工商行政管理部门发给 营业执照,地处五城区和高新区以外的区(市)县的生产经营性单位;由市或市以上有关部门批准成立, 地处五城区和高新区以外的区(市)县的非生产经营性单位。城镇个体工商户和城镇自由职业人员,居 住在五城区和高新区以内的,可到市或所在地的区(市)县社保机构参加医保;居住在五城区和高新区 以外的区(市)县的,到所在地的区(市)县社保机构参加医保。

  参加医报的单位和职工 按什么标准缴纳基本医疗保险费? 
  基本医疗保险费由单位和职工个人共同缴纳。单位按其全部职工月工资总额的7.5%按月缴纳。按国 家统计局的规定,工资总额包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下 支付的工资。这些,都应计入缴纳医保费的工资基数。举例:某单位有职工100人,这100人的月工资总 额为90000元,那么,单位为职工缴纳医保费每月为90000元×7.5%=6750元。职工个人(退休人员除 外)按本人月工资收入(该收入低于上年本市职工月平均工资60%的以60%计)的2%计算,由单位在其工 资中按月代扣代缴。例如,刘某月工资收入为900元,那么刘某每月应缴的医保费为900元×2%=18元。单促和个人的缴费,由社保机构一并征收。 

  城镇个体工商户和自由职业人员怎样缴费?
  按本市上一年职工平均工资的9.5%缴纳,—年缴一次。因破产、改制、减员、机构改革等原因与国有或集体单位(包括企业、党政机关、事业单位)中断劳动关系实现再就业的职工,成为个体工商户或自由职业人员的,在办理退休以前,应连续缴纳医保费,缴至办退休手续的次月止停缴,停缴后本人仍可按规定享受医保待遇,直到死亡。办退休手续以前末缴或中断缴的,必须按规定补缴(包括利息和滞纳金)后,才能在退休以后不再缴费,仍享受医保待遇。不届上述情况的城镇个体工商户和自由职业人员,如果到达法定退休年龄但累计缴费年限不足15年的,应继续按年缴.—直缴足15年就不缴了;也可以—次做缴足15年,一次性激的计算公式为:缴费时上一年本市职工平均丁资×9.5%×缴费年限×(1+7%) 、M呐。 

  怎样建立医疗保险统筹基金?
  单位缴纳的医保费,除去划入个帐户的金额之后,全部用于建立医疗保险统筹基金,用于支付参保职工的住院医疗费和特殊疾病的部分门诊医药费。

  怎样建立医疗保险个人帐户? 
  社保机构要为每一个参保的在职职工和退休人员建立医疗保险个人帐户,具体办法是: 
  对于在职职工,首先将个人的缴费(即本人工资的2%)全部划入个人帐户,然后再从单位缴费中划—部分到个人帐户中,每月划入的具体金额的计算公式如下:不满50岁的职工个人帐户的划入额=本人月工资×0.02%×本人年龄,满5O岁的职工个人收户的划入额=本人月工资×0.035%×本人年龄。例如:王某30岁,月工资800元,每月划入王某个入帐户的金额为(800元×2%)+(800元×0.02%×30岁)=20.8元。又如:李某54岁,月工资900每月划入李某个人帐户的金额为:(900元×2%)+(90D元×O.035%×54岁)=35.0l元。 
  对于退休人员,每月划入个入帐户的具体金额的计算公式如下:本市上一年职工月平均工资×2%+本市上—年职工月平均工资×0.035%×本人年龄,如果退休人员本人的月基本养老金高于上一年职工月平均工资的,以本人月基本养老金为基数计算划入。例如:张某61岁,月养老金1000元(高于成都市1999年职工平均工资673.67元),每月划入张某个入帐户的金额为:(1000元×2%)+(1000元×0.035%×61)=41.35元又如:陈某61岁,月养老金480元(低于成都市职工平均工资歇673.67元),每月划入陈某个人帐户的金额为:(673.67元×2%)+(673.67元×O.035×61岁)=27.88元。 
  个人帐户中的全额,用于本人门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。看病时,个人帐户无余额的,由本人用现金支付。个人帐户节余归己,可依法继承。 

  医院和药店要实行定点管理吗? 是的。凡是符合规定条件的医院和零售药店,经劳动保障行政部门批准发给证书和标牌,并与社保机构签定协议后,均成为医保的定点医院和定点零售药店,劳动保障行政部门将向社会公布具体名单。职工和退休人员可以根据自己的选择,任意到这些医院就医或到这些药店购药。定点医院和定点零售药点违反医保规定且情节严重的,劳动保障行政部门将取消其定点资格,并向社会公布。参保人员不应在被取消定点资格的医院就医或药店购药,否则,费用将全部自理。 

  参保职工凭什么就医? 对所有参加医保的职工和退休人员,社保机构都要发给一张《成都市职工社会保险卡》(以下简称《社保卡》),作为门诊(包括在定点零售药店购药)或住院的凭证之。

  用个人帐户支付门诊医疗费怎么结算? 
  职工到定点医院看门诊,应当带上本人的《社保卡》,缴费时在医院的刷卡器上刷卡,如果个人帐 户上有余额且足以支付这次所需的费用时,计算机会自动地从个人帐户上划下本次费用;如果个人帐户 上的余额不足以支付这次所需的费用时,本人应用现金向医院支付差额。医院从职工个人帐户上划下的 金额,由医院向社保机构进行结算。 

  在定点药店购药用个人帐户支付药费的,怎样结算?
  职工在定点零售药店凭本人《社保卡》购药,应在药店的刷卡器上刷卡,如果个人帐户上有余额且 足以支付这次所需的费用时,计算机会自动地从个人帐户上划下本次费用;如果个人帐户上的余额不足 以支付这次所需的费用时,本人应用现金向药店支付差额。药店从职工个人帐户上划下的金额,由药店 向社保机构进行结算。 

  怎样办住院手续? 
  在医保计算机结算系统已联网运行的医院,参保人员住院可持入院证和《社保卡》直接在医院办理 入院手续。在医保计算机结算系统尚未联网运行的医院,应由参保人员亲属或其所在单位先持入院证、 《社保卡》到市社保局办理记帐专用表,再持记帐专用表办理入院手续。1000人以上的单位,由社保机 构委托单位代办记帐专用表;1000人以下的单位,直接到社保机构办理记帐专用表。记帐专用表须在入 院时或入院后3日内办理,遇节假日顺延。 

  对予住院医疗费,统筹基金和个人应当怎样分担支付?
  参保人员在定点医院发生的一次性住院医疗费,统筹基金按以下公式计算直接支付给医院:[一次性住院医疗费总额—(起付标准+个人首先应当负担的特殊费用+不属于报销范围的费用)]×[(75+实足年龄×0.2)/100],按此公式计算由统筹基金支付的费用,在一个自然年度内累计达到本市上一年职 工平均工资4倍(简称封顶线)时,统筹基金不再支付。
  以上公式中的“起付标准”是指:住一级医院的为入院时上一年本市职工平均工资的5%,住二级医院的为入院时上一年本市职工平均工资的8%,住三级医院的为入院时上一年本市职工平均工资的12%。 起付标准按次计算,一个自然年度内多次住院二级或三级医院的,逐次降低1%。起付线的金额用个人帐户支付或本人用现金直接向医院支付。 
  以上公式中的“个人首先应负担的特殊费用”是指:按规定应由个人自付20%的部分诊疗项目,为 CT、核磁共振,伽玛刀等(具体项目另有明细规定),以及使用乙类目录药品的费用个人应自费20%。个人应首先负担的特殊费用用个人帐户支付或本人用现金直接向医院支付。 
  以上公式中的“不属于报销范围的费用”是指:国家已明确规定自费的诊疗费和药品费,应全部由本人用现金直接向医院支付。 
  例如:刘某50岁,2000年12月住二级医院共花住院医药费10000元,其中属于应自费的300元。那么, 统筹基金应为刘某支付的住院医药费为:(医药费总额10000元—住二级医院的起付标准646.72元—自费 300元)×(75+50×0.2)%=7695。29;刘某个人应负担的金额为:医药费总额10000元—由统筹基金支 付的7695。29元=2304。71元。 

  职工往院是否要向医院预交费用? 
  职工入院时,个人要向医院缴纳一定数额的预付金,用于支付应由个人负担的费用。预付金的具体 数额由医院根据病情确定,出院时医院与个人结算。收取预付金时医院应向缴款人出具收款凭据。 

  一些需要的长期门诊的特殊疾病,门诊医疗费怎样解决? 
  对于下列疾病可以作为特殊疾病,由统筹基金解决一部分门诊医疗费:1、恶性肿瘤的门诊放疗或 化疗;2、慢性肾功衰竭的门诊透析:3、肾移植术后的抗排斥药物治疗;4、慢性白血病:5、再生障碍 性贫血;6、帕金森氏症;7、红斑狼疮;8、肝硬化;9、精神分裂症;10、其他必须长期不间断地进行 门诊治疗,一个季度的门诊药费超过上一年本市职工平均工资15%的疾病。特殊疾病实行“定病种、定 医疗机构、定治疗项日、定药品范围、定月度费用控制、定统筹基金支付时间”的原则,由参保人员到 单位领取审批表并选择一家2级或2级以上的医院作定点,经市社保局核批和登记后,按规定就医。特殊 疾病门诊医疗费应当:(一)医疗费先由本人垫付,3个月累计到社保局报销1次;(二)统筹基金支付 的时间从社保局批准之日起算;(三)符合医保和有关规定的、在规定时间范围内的累计门诊医疗医疗 费,减去统筹基金起付标准后,按统筹医疗基金住院医疗费用支付标准报销,报销公式为:(符合规定 的门诊费用总额—起付标准)×(75+年龄×0.2%)/100] 

  实施基本医疗保险制度以后,如何减轻个人的医疗负担? 
  职工医疗保险制度改革的一个重要原则,就是基本医疗保险的水平要与国情国力及各方面的承受能力相适应,保障基本的医疗需求。基本医疗保险制度设置了起付标准、封顶线以及个人适当负担的比例, 对于可能患大病的巨额医药费,应当通过建立补充保险来解决。目前,我市已经出台三个住院和一个门诊补充医疗保险办法,在市或区(市)县社保机构办理了这些补充医疗保险以后,就可以 在享受基本待遇的同时通过补充再化解一部分风险,解决个人负担过重的问题。这四个办 法的主要内容是: 
  第一个住院补充医疗保险办法 缴费:以本市上年度职工平均工资为缴费基数,个人或50 人以下的单位为5.5%;5O人以上的集体为3.5%。年龄在55岁以上者,每超过1周岁加收10元。 200人以上的单位全部人员都参加补充医疗保险时,不加收。一次性交费,终身有效。报销: 初次参加保险满12个月以后住院,属于报销范围内的一次性住院医疗费减去本市上年度职工平均工资以 后余下的部份,报销30%。参加大病医疗保险者,在30%的基础上,缴费每满1年增加1%.最多报销40% 每份保险单报销医疗费最高可达5万元:每次报销只能使用1份保险单,每份保险单只能使用1次。
  第二个住院补充医疗保险办法 缴费:每份1000元:年龄在55岁以上者,每超过l周岁加收20元。 一次性交费;终身有效。报销:属于报销范围内的一次性住院医疗费,超过本市上年度职工3个月平均 工资时,每份保险单每年可按下列标准报销一次医疗费;缴费年限满1年不满3年的, 可报300元;满3年不满6年的,可报400元;满6年不满9年的,可报500元;满9年不满 12年的,可报600元;满12年不满15年的,可报700元;满15年的,可报2000元。 办理多份保险者,可以同时使用,一次最多可报销1万元。每份保险报销1次后, 下次报销减少5%,最多减少40%。 
  第三个住院医疗保险办法 缴费:以本市上年度职工平均工资为缴费基数, 个人或50人以下的单位为2.5%,50人以上的集体为2%。每次住院医疗费总额减去以下费用后报 销90%;1、按基本医疗(统帐结合方案)计算应报销的费用;2、本市上半年1个月职工平均工资:3、不属 于基本医疗保险报销范围的费用。 
  门诊补充医疗保险办法 缴费:年度缴费标准为本市上一年职工平均工资×0.1%×本人年龄。报销 初次参加保险满12个月以后,凡符合门诊补充医疗保险规定的药品费用按以下比例报销:当年内每季度 门诊药品费用累计在本市职工平均工资的5%以上、15%以下的部份,报销比例为:(50+基本医疗保险缴费 年限×1.5+门诊补充医疗保险缴费年限×1.5)/100,报销比例最高不超过90%。公式中的基本医疗保 险缴费年限,是指《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》实施后的缴费年限。 
  例如,李某50岁,在参加基本医疗保险的同时办理了住院补充保险〔三)。李某在2000年12月住2级 医院,发生住院医疗费8000元(不合自费和特殊费用)。按99年本市职工平均工资8084元计算,基本医疗 加补充保险的效果分析如下:首先,基本医疗保险为其支付的金额为(8000元—8084×8%)×[(75+50岁 ×0.2)/100]=6250元,个人负担的金额为8000元—6250元=1749元。然后,再按住院补充医疗保险之(三) 报消的金额为(1749元一8084元/12个月)x 90%=968元,个人最终实际负担的金额为1749元—968元=781元, 是医疗费总额8000元的9.76%。 
  又如陈某50岁,住3级医院,发生医疗费40000元(不包括自费和特殊费用),按99年度本市职工平 均工资8084元计算,基本医疗保险报销封顶金额为32336元。基本医疗保险加补充医疗保险(三)的效果分 析如下:首先,基本医疗保险为其支付的金额为32336元,个人负担的金额为40000元一32336元=7764元。 然后,再按住院补充医疗保险之(三)报销的金额为(7764元—8084元/12个月)×90%=6831元,个人最 终负担金额为7764元一6381元=1383元,是医疗费用总额40000元的3.15%。 

   市区定点医院名单(一)

   三级:市一医院、市二医院、市三医院、省医院、省二医院、华西医大附一院、华西医大附二院、 华西医大口腔医院(限范围)、成都中医药大学附院、成都体育医院、空军成都医院、成都军区总医院、 成铁中心医院。 
   二级:市六医院、市中医医院、省四医院、省五医院、武警成都医院、金牛区医院、市七医院、 363医院、核工业416医院、攀钢成都无缝厂医院、五冶医院、省石油局总医院、省三医院。 
   一级;市妇幼保健院、金牛区妇幼保健院、成华区妇幼保健院、锦江区二医院、武侯区一医院、武 侯区医院、金牛区二医院、成铁通信设备厂医院、市四医院、市八医院、市九医院、市传染病医院、省 妇幼保健院、市结防病医院、华西医大附四院、132厂医院、省中研院针灸医院、省中研院附属医院、省 糖尿病防治中心、省林业中心医院、成都内燃机总厂医院、锦江电器有限公司医院、红光实业有限公司 医院、南光实业有限公司医院、成量公司医院、前锋电子有限公司医院、九星纺织集团公司医院、成都 机车车辆厂医院、省地质医院、川药股份公司医院、川建机厂医院、铁二局中心医院、成铁分局医院、 成都交通医院、省公路局成都医院、省建筑医院、市建工医院、市城建医院、宏明电子实业公司医院、 成都肛肠专科医院、成都军区机关医院、成都军区八一骨科医院、武警水电三总队医院、市精神病医院 (德康医院)、市第—精神卫生防治院、成都骨科医院、成都骨伤医院、锦江区中医医院、市公安局安 康医境、锦江区妇产科医院、成华区中医医院、青羊区医院、青羊区二医院、锦江区医院、成华区八里 庄医院、省电力医院、成都新华医院、成都冶金试验厂医院、省邮电医院、省石油局成都医院、成都电 机厂医院、航天新兴仪器厂医院、国光电气总公司医院、5701厂医院、晨光化工研究院医院、成航(161) 医院、华西医大西藏成办医院、成都石油总机厂医院、7436厂医院、铁道勘测设计院医院、成铁同结核 病防治院、省建十二公司医院、省建一公司医院、省建三公司医院、成都第—骨科医院、武警消防总队 医院、市三医院西区医院、省中研院中医医院、下列社区卫生服务中心:金牛区北巷子、锦江区王家坝、 武候区双楠市九医院、武侯区双楠、和平辖区、武侯区玉林辖区、锦江区东光辖区、锦江沙河铺辖区、 梓潼辖区、天北辖区、牛市口辖区、青羊区东通辖区。 市区定点零售药店另行公布。